張忠菊，石小娟，陳麗蓮

（深圳市婦幼保健院新生兒NICU，廣東深圳518112）

·護(hù)理·

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在危重新生兒的應(yīng)用及護(hù)理

張忠菊，石小娟，陳麗蓮

（深圳市婦幼保健院新生兒NICU，廣東深圳518112）

目的通過(guò)對(duì)有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè)的護(hù)理，探討有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在新生兒重癥患者中的作用及其護(hù)理要點(diǎn)。方法對(duì)30例NICU新生兒重癥患兒進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果30例患兒根據(jù)有創(chuàng)血壓提供的病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)處理，并未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)提供了可靠的持續(xù)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)，在NICU患者救治中起到積極重要的作用。

有創(chuàng)血壓；監(jiān)測(cè)；新生兒；應(yīng)用；護(hù)理

有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測(cè)是利用液體的壓力傳遞作用，將血管內(nèi)壓力通過(guò)在動(dòng)脈內(nèi)置管連接并傳遞到外部的壓力傳感器，再通過(guò)換能器測(cè)量血管內(nèi)整個(gè)心動(dòng)周期的壓力變化，連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，在心電監(jiān)護(hù)儀上顯示動(dòng)態(tài)的波形及血壓數(shù)據(jù)。有創(chuàng)血壓操作方法簡(jiǎn)單，護(hù)士容易熟練掌握；其通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀直觀(guān)顯示血壓值及波形，便于醫(yī)務(wù)人員觀(guān)察血壓，及時(shí)掌握病情變化并做好救治工作；同時(shí)也避免了反復(fù)穿刺對(duì)血管壁的損傷及假性動(dòng)脈瘤的形成[1]，也減少了疼痛對(duì)新生兒的不良刺激。但因有創(chuàng)血壓是侵入性操作，要求護(hù)士操作技術(shù)精、準(zhǔn)、快，應(yīng)用過(guò)程中要嚴(yán)密觀(guān)察及護(hù)理，防止有血栓形成、局部血腫、出血等并發(fā)癥。我院NICU已廣泛開(kāi)展有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將2011年9～12月期間，NICU對(duì)30例重癥患兒進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組新生兒危重患者30例，男19例，女11例，足月兒7例，早產(chǎn)兒23例，胎齡27～42周，置管時(shí)出生日齡1～73 d之間，置管時(shí)體重670～3 270 g；其中橈動(dòng)脈穿刺22例，肱動(dòng)脈5例，足背動(dòng)脈2例，顳淺動(dòng)脈1例；置管時(shí)間最短1 d、最長(zhǎng)9 d；遵醫(yī)囑拔管21例，堵管拔管9例；導(dǎo)管自動(dòng)脫出1例，不完全脫出經(jīng)補(bǔ)救仍無(wú)效拔管2例，動(dòng)脈導(dǎo)管留置中途調(diào)整導(dǎo)管位置成功保留1例；穿刺部位發(fā)生滲血4例，拔管后出現(xiàn)血腫1例；行動(dòng)脈穿刺后出現(xiàn)肢端循環(huán)不良2例；局部感染1例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法準(zhǔn)備用物有一次性有創(chuàng)壓力傳感器、轉(zhuǎn)換接頭、心電監(jiān)護(hù)儀各1個(gè)，三通管1只，BD24G安全型留置針及敷貼1套，另準(zhǔn)備無(wú)菌手套、肝素稀釋液（0.5 U/ml）、消毒物品及一次性使用固定夾板。根據(jù)患兒情況選用動(dòng)脈，新生兒通常選用橈動(dòng)脈、跟外側(cè)動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈[2]，四肢不能穿刺時(shí)選用顳淺動(dòng)脈。將患兒穿刺部位稍抬高，充分暴露動(dòng)脈。常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾，右手持留置針在距離動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處0.5 cm與皮膚呈30°～40°進(jìn)針，針頭穿過(guò)動(dòng)脈壁時(shí)，有落空感，并有回血呈搏動(dòng)狀后表示穿刺成功，即放平穿刺針，與皮膚呈10°，將導(dǎo)管送入所需長(zhǎng)度，按壓導(dǎo)管前端，退出針心，迅速接通已準(zhǔn)備好的傳感器和監(jiān)護(hù)儀，并用肝素稀釋液沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)回血；固定好留置針，校零成功后，監(jiān)測(cè)血壓數(shù)據(jù)則在心電監(jiān)護(hù)儀上顯示。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

1.3.1 保持測(cè)壓系統(tǒng)及沖洗系統(tǒng)裝置密閉、通暢30例患兒中有9例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中5例沖管通暢，但回抽時(shí)無(wú)回血，表現(xiàn)為不完全堵塞；4例無(wú)法沖管或沖管時(shí)阻力大表現(xiàn)為完全堵塞。我們須妥善固定留置針及患兒測(cè)壓部位，使壓力轉(zhuǎn)換器與右心房保持同高水平，尤其是躁動(dòng)者，需用夾板固定測(cè)壓上肢，固定肢體時(shí)，嚴(yán)防測(cè)壓肢體血流受阻；各管道連接緊密，嚴(yán)防漏液、血液流出、氣泡進(jìn)入；嚴(yán)防導(dǎo)管受壓、扭曲；新生兒宜配制0.5 U/ml肝素稀釋液，根據(jù)患兒胎齡、體重、神志反應(yīng)等不同情況選擇合適的輸入速度，NICU患兒通常速度為0.1～0.5 ml/h輸液泵24 h持續(xù)注入，哭鬧煩躁者速度宜稍快。每班定期使用肝素稀釋液或0.9%生理鹽水加快速度沖洗測(cè)壓管道；若經(jīng)測(cè)血壓管抽取動(dòng)脈血后，須立即沖洗干凈，防止發(fā)生凝血。

1.3.2 防止出血發(fā)生4例患兒在測(cè)壓過(guò)程中發(fā)生穿刺部位滲血，經(jīng)加壓止血及更換貼膜后未見(jiàn)出血；1例患兒在遵醫(yī)囑拔管后出現(xiàn)血腫。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血、青紫、腫脹等現(xiàn)象，有無(wú)皮膚瘀斑及胸腔積液情況，嚴(yán)格掌握肝素稀釋液的濃度及動(dòng)脈管道沖洗次數(shù)，避免濃度過(guò)大或盲目沖洗造成出血；拔管時(shí)應(yīng)及時(shí)紗布按壓5～10 min，必要時(shí)局部繃帶加壓包扎30 min后解除，出現(xiàn)血腫者宜用50%硫酸鎂濕敷或紅外線(xiàn)燈局部照射。

1.3.3 防治血栓形成2例患兒在行動(dòng)脈穿刺后出現(xiàn)肢端循環(huán)不良，表現(xiàn)為肢端稍白或稍紫，肢端涼；與沖管速度過(guò)快致血管收縮痙攣相關(guān)。2例均經(jīng)抬高肢體、局部保暖及丹參注射液濕熱敷等處理后癥狀改善，動(dòng)脈測(cè)壓持續(xù)進(jìn)行。因此護(hù)士在插管前要確定被穿刺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀況良好，發(fā)現(xiàn)循環(huán)差、動(dòng)脈病變者嚴(yán)禁插管；置管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察穿刺肢體遠(yuǎn)端指、掌部有無(wú)溫度、顏色的變化，若手指溫度降低、顏色蒼白或指端青紫，提示肢體遠(yuǎn)端缺血，嚴(yán)重者應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，抬高肢端并做好保暖，必要時(shí)丹參注射液濕熱敷；如管道內(nèi)有血凝塊堵塞，應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁用肝素稀釋液或0.9%生理鹽水強(qiáng)行推入；經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管采血時(shí)，嚴(yán)防氣體進(jìn)入血管內(nèi)造成空氣栓塞，采血后，沖管速度宜慢。

1.3.4 防止感染1例患兒出現(xiàn)局部感染，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅、腫，遵醫(yī)囑及時(shí)拔除導(dǎo)管，外涂抗生素藥膏，數(shù)日后局部感染治愈。護(hù)士須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持置管周?chē)つw清潔、干燥；動(dòng)脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)菌污染的重要來(lái)源[3]，每次動(dòng)脈采血前后要認(rèn)真消毒，肝素稀釋液每24 h更換1次，敷貼隨時(shí)污染隨時(shí)更換，常規(guī)情況下每3 d更換一次，動(dòng)脈置管留置時(shí)間不宜太長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象，及時(shí)拔除。

1.3.5 防止脫管脫管在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中較常發(fā)生，尤其新生兒患者不懂配合、愛(ài)躁動(dòng)哭鬧，容易將導(dǎo)管自行拔出或脫出。30例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患兒中，導(dǎo)管自動(dòng)脫出1例、不完全脫出經(jīng)補(bǔ)救仍無(wú)效拔管2例。因此在監(jiān)測(cè)過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察患兒病情變化，保持患兒處于安靜舒適狀態(tài)，適當(dāng)固定穿刺側(cè)肢體，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理；保持穿刺部位干燥，遇有潮濕、滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換貼膜，保證有創(chuàng)測(cè)壓裝置的有效使用。

1.3.6 觀(guān)察有創(chuàng)血壓壓力波形的變化護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示的動(dòng)脈血壓波形，如有波形異常，考慮以下因素：(1)管道是否折疊，管道內(nèi)是否有氣泡、血凝塊堵塞；(2)穿刺針位置是否恰當(dāng)，有否緊貼血管壁；(3)有否使用血管活性藥或強(qiáng)心類(lèi)藥如多巴胺、西地蘭等；(4)是否有心律失常。處理方法有：(1)沖洗或更換整個(gè)血壓監(jiān)測(cè)管道；(2)重新校零；(3)重調(diào)整穿刺針位置，無(wú)效則拔針后重新穿刺。

1.3.7 其他NICU在對(duì)重癥患兒監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓的同時(shí)，還需監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖（ECG），密切觀(guān)察神志反應(yīng)、呼吸、尿量、皮膚顏色及肢體末梢循環(huán)情況，通過(guò)采血監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，全面、及時(shí)地評(píng)估病情的發(fā)展趨勢(shì)及治療效果。

2 結(jié)果

30例患兒通過(guò)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)處理，為救治贏(yíng)得了時(shí)間，并均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，既減少了疼痛對(duì)新生兒的不良刺激，又大大減少了護(hù)士的工作量。

3 討論

血壓是反映機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)變化的指標(biāo)之一，傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)監(jiān)測(cè)是間接測(cè)壓方法，不能準(zhǔn)確、及時(shí)、持續(xù)地反映患者的血壓變化，且其測(cè)量值不準(zhǔn)確可靠，易受其他因素如血壓袖帶的寬窄、松緊、人工加壓、肢端循環(huán)狀況、患者躁動(dòng)及用血管活性藥等影響。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能直接感知血液內(nèi)的壓強(qiáng)，為持續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程，不受人為因素影響，準(zhǔn)確、及時(shí)、直觀(guān)地提供持續(xù)動(dòng)態(tài)的血壓數(shù)據(jù)，并且隨時(shí)可以取值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常，能為現(xiàn)代醫(yī)療臨床的診斷、治療及判斷病情的轉(zhuǎn)歸提供客觀(guān)化、數(shù)字化的數(shù)據(jù)。NICU新生兒重癥患者病情重、病變快、需頻繁監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把兓倚律鷥貉芗?xì)小、穿刺難度大、對(duì)疼痛刺激應(yīng)激能力差。尤其上呼吸機(jī)患兒，及時(shí)建立有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，其能動(dòng)態(tài)觀(guān)察血?dú)夥治?、血生化等變化，以及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、糾正酸堿平衡失調(diào)、指導(dǎo)用藥、調(diào)整治療方案。同時(shí)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單、易于掌握，可避免反復(fù)動(dòng)脈穿刺對(duì)血管壁的損傷，極大地減輕了患兒頻繁采血的痛苦及護(hù)士的工作量，為患者的救治贏(yíng)得了時(shí)機(jī)。因此，在重癥患兒中建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)是必要的，其也將成為NICU常用的監(jiān)測(cè)手段。

[1]王建英,張黎明.重癥監(jiān)護(hù)指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007: 5.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1991:1070.

[3]楚娜莎.有創(chuàng)血壓的臨床監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007,16(36):5527-5528. (收稿日期：2012-08-09)

Application of invasive blood pressure monitoring in critically ill neonates and the nursing points.

ZHANG Zhong-ju,SHI Xiao-juan,CHEN Li-lian.Neonatal Intensive Care Unit(NICU),Shenzhen Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518112,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the application of invasive blood pressure monitoring in critically ill neonates and the main points Of nursing.MethodsThirty critically ill neonates in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU)were performed invasive arterial blood pressure monitoring continually.ResultsTimely treatment was given to all the patients according to the dynamic disease situation provided by invasive blood pressure monitoring,which reduced the adverse stimulations caused by pain to the neonates,and greatly alleviated the nurse's workload.No complications occurred during the whole process.ConclusionThe arterial blood pressure monitoring provides reliable data of arterial blood pressure,which plays a very important role in the treatment of patients in NICU.

Blood pressure;Monitoring;neonates;Application;Nursing

R473.72

A

1003—6350（2013）03—0456—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0198

張忠菊。E-mail：zhangjuju2006@yahoo.com.cn