黃錦芳 唐秋蘭

黃錦芳:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管因具有保留時(shí)間長、能快速補(bǔ)液，同時(shí)也是監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的一條重要通道。目前越來越廣泛應(yīng)用于臨床診療護(hù)理工作中，有效提高了危重患者的搶救效率和質(zhì)量，然而重癥患者血液的高黏滯性以及用藥的特殊性，導(dǎo)管內(nèi)壁反流的血細(xì)胞凝集、纖維血栓的形成以及一些藥物在管壁上形成沉積物等易導(dǎo)致堵管，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率可達(dá)21.3%～30.76%［1］。因此，在使用深靜脈導(dǎo)管過程中對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)和管理顯得尤為重要。運(yùn)用脈沖式?jīng)_管及正壓封管預(yù)防導(dǎo)管堵塞已得到各方護(hù)理學(xué)界的報(bào)道［2］。筆者現(xiàn)將定時(shí)脈沖式?jīng)_管維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管通暢的研究進(jìn)展綜述如下。

1 導(dǎo)管堵塞的判斷

1.1 導(dǎo)管堵塞的表現(xiàn) 臨床上，導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為:輸液速度減慢或停止，靜脈推注時(shí)阻力大或無法推注，抽不出回血。也有根據(jù)輸液速度來判斷導(dǎo)管的通暢與堵塞，通暢指能抽取回血，推注液體順利，液體滴速≥60 滴/min;部分堵塞指能抽取回血，液體滴速20～59 滴/min;完全堵塞指抽取無回血或液體滴速≤19 滴/min［3］。

1.2 導(dǎo)管堵塞的病理和診斷 導(dǎo)管在接觸血液后形成纖維蛋白，纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成一個(gè)囊，即纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘所形成的鞘套包裹導(dǎo)管頭導(dǎo)致了回抽性堵塞，這種堵塞表現(xiàn)為不干擾輸液，但抽不出回血，通過熒光造影可確定導(dǎo)管鞘套的存在［3］。

2 導(dǎo)管堵塞的原因

2.1 血栓性堵塞 ICU 危重患者由于長期臥床、鎮(zhèn)靜、血流減慢以及某些疾病的因素，血液呈高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓性堵管;患者活動(dòng)、咳嗽、便秘使靜脈壓力增大，血流反流至導(dǎo)管凝固而堵管;中心靜脈導(dǎo)管長期漂浮在血管中，會(huì)對(duì)正常血流產(chǎn)生影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓，導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白堆積或管腔被血液凝塊堵塞。

2.2 非血栓性堵塞 輸注高營養(yǎng)溶液，如脂肪乳、氨基酸、人體白蛋白等液體時(shí)，因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管;甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞;使用有配伍禁忌藥物時(shí)未徹底用生理鹽水沖洗，致藥物沉淀堵塞導(dǎo)管。

2.3 護(hù)理人員操作不當(dāng) (1)輸液時(shí)更換液體不及時(shí)，輸液暫時(shí)停止，藥液輸入的速度過慢，三通接頭松動(dòng)引起血液反流。(2)未及時(shí)沖管或不徹底沖管使纖維蛋白成層狀累積，造成管腔狹窄或堵塞。采用傳統(tǒng)勻速推注肝素稀釋溶液封管方法易導(dǎo)致管腔壁附著的藥物不易沖洗徹底而導(dǎo)致堵管。(3)經(jīng)導(dǎo)管采血后，未徹底沖管，造成導(dǎo)管堵塞。(4)導(dǎo)管打折或受壓，昏迷患者翻身時(shí)導(dǎo)管安置不當(dāng)容易壓迫導(dǎo)管;導(dǎo)管固定不當(dāng)，使患者頭頸部活動(dòng)時(shí)容易導(dǎo)致導(dǎo)管打折，引起堵塞。

3 沖管的方式

經(jīng)過長期及大量研究顯示，規(guī)范脈沖正壓沖管是降低導(dǎo)管堵管率的有效方法，而調(diào)查分析亦顯示，20%～52%患者發(fā)生堵管與護(hù)士的沖管環(huán)節(jié)不規(guī)范有關(guān)［4］。中心靜脈導(dǎo)管常用的沖管方法有兩種，分別是勻速推注沖管法和脈沖式正壓沖管法。脈沖式正壓沖管可以在管腔內(nèi)產(chǎn)生正、負(fù)壓而形成渦流，進(jìn)而將黏附在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈，有效預(yù)防管道堵塞。美國血管介入學(xué)會(huì)(AVA)主席Lynn Hadaway 女士指出，在導(dǎo)管維護(hù)時(shí)必須遵循A-C-L 沖管三部曲，即A:導(dǎo)管功能評(píng)估，C:沖管，L:封管［5］。目前臨床上公認(rèn)采用脈沖式SAS 封管法能有效預(yù)防堵塞，即在輸液前用10 ml 0.9%氯化鈉注射液(S)脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再接治療用藥(A)，輸液結(jié)束后用10 ml 生理鹽水沖管正壓封管(S)。近來有學(xué)者［6］提出SASH 封管法(S-生理鹽水，A-藥物，S-生理鹽水，H-肝素鈉稀釋液)，是在SAS 法的基礎(chǔ)上追加3 ml 濃度為50 U/ml 的肝素水(1 支12 500 U 肝素加入250 ml 生理鹽水)，封管液最低量為導(dǎo)管容積和附加容和之和的2 倍。臨床工作中SASH 封管法優(yōu)于SAS 封管法。

4 沖管液的選擇

臨床上常用0.9%氯化鈉溶液及肝素液稀釋正壓沖管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞，但兩種溶液的沖管效果一直存在著爭議。生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)水電解質(zhì)平衡及血液循環(huán)有密切關(guān)系，注入血管內(nèi)可防止血栓形成。有研究指出［6，7］，使用生理鹽水封管操作簡便，無需配制，既避免配置過程中的污染，也不用冰箱存放，且生理鹽水對(duì)血管無刺激性，相比肝素鈉稀釋液封管，既降低了抗凝劑反復(fù)使用可能帶來的危險(xiǎn)，也減少了靜脈炎的發(fā)生率。因此對(duì)于凝血功能障礙、出血性疾病等不適宜用肝素鈉稀釋液封管的患者，可以采用生理鹽水封管。肝素的沖管濃度報(bào)道不一，已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明使用肝素鈉稀釋溶液(每次小于2000 U/ml)封管是安全的，對(duì)凝血功能無明顯影響［8］?，F(xiàn)臨床上針對(duì)血黏稠度、血脂正常的成人，使用肝素鈉稀釋溶液濃度為10～100 U/ml，而其封管效果高濃度優(yōu)于低濃度。目前尿激酶溶液封管也已在臨床中應(yīng)用，尿激酶是一種蛋白水解酶，溶栓效果好，但價(jià)格較高，可應(yīng)用于血小板減少癥、再生障礙性貧血、白血病等不宜使用肝素的患者。因藥物沉積堵管時(shí)可用0.1 mmol/L 鹽酸0.8～1.0 ml 沖冼管道。如連續(xù)輸注高營養(yǎng)液(包括血制品)或甘露醇超過2 周后，每周可使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2 ml 沖洗管腔1 次，以分解磷酸鹽沉淀［9］，減少導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)。

5 沖管溶液劑量

為了防止導(dǎo)管堵塞，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)推薦封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及輔助延長管管腔容積的2 倍，以保證徹底清潔導(dǎo)管壁，在采血或輸注藥物后尤為重要［10］。羅洪等［11］研究指出，堵塞物屬一種含多肽結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)，堵塞現(xiàn)象由蛋白質(zhì)絮凝所致;pH 值對(duì)導(dǎo)管堵塞有一定的影響;加大生理鹽水沖管的用量和控制pH 值可能預(yù)防或減少導(dǎo)管堵塞。王栩軼［12］研究表明，導(dǎo)管堵塞與肝素鈉濃度無關(guān)，而與注入液體量有關(guān)?，F(xiàn)臨床上常用的沖管液劑量是10～20 ml。

6 沖管速度及沖管使用的注射器大小

研究表明［10］，以小于10 ml/min 的速度緩慢推注封管液，可以顯著降低靜脈炎的發(fā)生率;推注封管液速度的快慢與堵管的發(fā)生率無顯著差異，但與局部靜脈炎和外滲有一定關(guān)系。這與封管液注入速度過快，用力過猛，使血管內(nèi)局部壓力驟增，管壁通透性增加有關(guān)。現(xiàn)臨床上常用10～20 ml 的注射器。嚴(yán)禁使用小于10 ml 的注射器，因其可產(chǎn)生較大的壓力，如導(dǎo)管堵塞可致導(dǎo)管破裂。

7 沖管的頻率

王曉燕［13］指出在連續(xù)輸液情況下，至少每12 h 用生理鹽水沖管。高麗娟等［14］指出滴速小于30 滴/min 時(shí)，應(yīng)每6～8 h 用生理鹽水沖管1 次，連續(xù)輸液不封管時(shí)，每隔24 h 用等滲鹽水沖管1 次，若使用大靜脈營養(yǎng)袋每4 h 沖管1 次［15］。在應(yīng)用TNP、氨基酸、脂肪乳等高濃度、高滲、高pH 值、高刺激性的藥物前后及輸血前后，應(yīng)每2～3 h 用生理鹽水快速?zèng)_管，以防血中纖維蛋白成分粘附管壁，以及部分藥物沉淀于導(dǎo)管中，保證管道通暢。秦毅［16］指出輸注高濃度液體時(shí)，應(yīng)每8 h 用無菌生理鹽水沖管1 次，連續(xù)靜脈滴注營養(yǎng)液期間，每24 h 追加1 次沖管，每次沖管量至少20 ml。李映霞等［17］亦指出在行胃腸外營養(yǎng)支持治療過程中應(yīng)每班(約8 h)予20 ml 生理鹽水對(duì)中心靜脈導(dǎo)管行脈沖封管1 次。吳雪蘭等［18］指出當(dāng)持續(xù)應(yīng)用配有脂肪乳劑的大靜脈營養(yǎng)袋時(shí)，需隔4 h用20 ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管1 次，為了將沉積在導(dǎo)管下面的脂肪乳劑沖走，沖管時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分［19］。林金香等［20］指出用PICC 輸注高靜脈營養(yǎng)液用生理鹽水20 ml 脈沖式?jīng)_管，每隔4 h 1 次，較生理鹽水100 ml 沖管，頻率為每隔6～8 h 1 次堵管率減少。黃春葉［21］報(bào)道對(duì)應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管持續(xù)滴注營養(yǎng)液者，另接一瓶生理鹽水沖洗深靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管，每4 h 沖洗1 次，利用最大的重力滴速和轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，徹底沖凈導(dǎo)管內(nèi)壁殘留的白色沉淀物，是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的有效方法。艾瓊等［22］研究指出，輸入血制品、脂肪乳及其他高滲性液體后除了使用生理鹽水100 ml 沖管外，每隔4 h 再次使用生理鹽水10 ml 沖管1 次，并采用快-慢-快脈沖式?jīng)_管方法可以有效預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵管事件。

8 小 結(jié)

采用少量生理鹽水快-慢-快脈沖式?jīng)_管，具有經(jīng)濟(jì)、操作方便、安全的特點(diǎn)，可以有效預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)藥物性堵管，提高中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間。近年來，護(hù)理專業(yè)文獻(xiàn)上多見關(guān)于不同封管液和封管方式對(duì)封管效果影響的相關(guān)研究，但對(duì)于需要長時(shí)間持續(xù)輸液過程中沖管頻率相關(guān)報(bào)道較不一，未進(jìn)行深入探討，護(hù)理教科書及專業(yè)書籍也未規(guī)范有關(guān)沖管方法。因此對(duì)持續(xù)輸液沖管頻率仍需進(jìn)一步探索。

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