莊之劍，王青松，林婷婷，李鋼

(1.文昌市人民醫(yī)院外三科，海南文昌571300；2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)外科，海南三亞572013)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

一期修復(fù)顱骨粉碎性骨折41例

莊之劍1，王青松2，林婷婷2，李鋼2

(1.文昌市人民醫(yī)院外三科，海南文昌571300；2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)外科，海南三亞572013)

目的探討應(yīng)用自體碎骨片行顱骨粉碎性骨折一期修復(fù)的方法及效果。方法對(duì)41例顱骨粉碎性骨折常規(guī)清創(chuàng)處理，將碎骨片用聚維酮碘處理后，再以1‰慶大霉素生理鹽水浸泡，復(fù)位于骨缺損區(qū)，從骨片間隙中將硬腦膜與帽狀腱膜對(duì)應(yīng)縫合固定骨片，頭皮分層縫合。結(jié)果所有病例無感染及皮下積液，術(shù)后復(fù)查X線顱骨片或頭顱CT掃描顯示顱骨碎片愈合，外觀塑形好。結(jié)論顱骨粉碎性骨折摘除碎骨片將造成顱骨缺損，將碎骨片復(fù)位修復(fù)愈合良好，減少了患者再次手術(shù)的痛苦，有利于患者康復(fù)，對(duì)腦組織起到很好的保護(hù)作用。

顱腦創(chuàng)傷；顱骨骨折；顱骨成形術(shù)

顱骨骨折是顱腦創(chuàng)傷患者的常見損傷之一，對(duì)于顱骨粉碎性患者在急性期手術(shù)處理方式上有一定困難，傳統(tǒng)的方法往往是摘除碎骨片，遺留骨缺損待二期以人工材料修復(fù)，既增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們自2005年1月至2012年1月用患者自體碎骨片對(duì)41例粉碎性顱骨骨折患者用進(jìn)行一期修復(fù)，效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者41例，男31例，女10例，年齡6～42歲，平均27歲。致傷原因：鈍器擊傷頭部17例，墜物砸傷頭部8例，跌倒撞傷頭部11例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例。

1.2 入院情況本組患者均在傷后24 h內(nèi)入院，GCS評(píng)分7～15分，其中閉合性顱腦損傷6例，顱骨開放傷12例，開放性顱腦損傷23例。骨折部位額骨12例，頂骨14例，顳骨11例，枕骨4例。肢體輕癱6例，肢體麻木3例，癲癇2例。CT檢查：骨折均為粉碎性，凹陷或嵌入腦內(nèi)深度1～3 cm，范圍3～8 cm，34例患者伴有不同程度腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫。

1.3 治療方法在清創(chuàng)和開顱過程中，盡可能地保留患者碎骨片，并做清潔、消毒處理，留待修復(fù)用。根據(jù)不同的損傷情況，做以下處理：(1)閉合性顱腦損傷患者按照常規(guī)方法消毒鋪單，按照術(shù)前CT確定骨折部位及范圍，設(shè)計(jì)皮瓣切口時(shí)盡可能涵蓋粉碎性骨折范圍，掀開皮瓣和剝離骨膜時(shí)，盡量減少骨膜損壞，將骨膜剝離到能顯露到骨折周圍正常顱骨，如有松動(dòng)的碎骨片先摘除，以擴(kuò)大操作空間，如骨片嵌頓不能摘除，需在正常顱骨處鉆骨孔，再咬除顱骨擴(kuò)大創(chuàng)口，然后逐塊將碎骨片取出，骨皮質(zhì)未完全斷裂的骨片不強(qiáng)行移除，可視情況翹起復(fù)位或游離后取出，在骨折區(qū)骨片都取出后需要仔細(xì)檢查硬腦膜是否破損，破損硬膜可取自體筋膜或人工硬膜修補(bǔ)；(2)開放性顱骨骨折者先進(jìn)行傷口清創(chuàng)并去除異物，消毒鋪單后根據(jù)CT提示骨折情況擴(kuò)大切口，需要充分顯露骨折范圍，擴(kuò)創(chuàng)過程中逐層清創(chuàng)清除異物、血腫、污染骨片，將游離的清潔骨片保留，用聚維酮碘消毒30 min后，用生理鹽水清潔后再以1‰慶大霉素生理鹽水浸泡待用，骨皮質(zhì)未完全斷離者盡量不摘除，但也需要仔細(xì)清創(chuàng)，如影響操作和顯露則予摘除如上述方法消毒后浸泡待用；(3)開放性顱腦損傷者除按照上述方法清創(chuàng)并取出碎骨片，以慶大霉素鹽水浸泡外，因硬膜有破損，需要仔細(xì)清除硬膜下、腦內(nèi)血腫和挫爛的腦組織，沖洗無活動(dòng)性出血后修補(bǔ)和懸吊硬腦膜。在傷口徹底清理無活動(dòng)性出血，無腦脊液及腦組織外溢后，將取出的大碎骨片按骨折線拼接復(fù)位，小骨片填補(bǔ)于間隙中，在骨窗邊緣及碎骨片間隙選擇3～4處將硬膜與皮瓣對(duì)應(yīng)位置的筋膜或帽狀鍵膜縫合，使碎骨片固定于二者之間。分層縫頭皮，低壓包扎，一般不置引流，或在皮瓣下以皮片引流。不用鈦夾或鈦釘?shù)热斯げ牧瞎潭B骨，盡量少用明膠海綿、骨蠟等。術(shù)后抗感染、抗癲癇及止血治療，視情況脫水治療。

1.4 術(shù)后觀察常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)；術(shù)后3 d觀察皮下有無積液，重點(diǎn)觀察顱骨骨折范圍有無凹陷或膨隆。局部膨隆者經(jīng)CT檢查排除皮下積液則可適度加壓包扎，骨窗凹陷者囑患者臥床并增加補(bǔ)液量以使腦膨隆，減輕骨凹陷程度。術(shù)后1周視傷口情況拆線；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年隨訪復(fù)查頭顱CT，了解顱骨碎片融合及外觀改變。

2 結(jié)果

本組41例患者隨訪12～32個(gè)月，均Ⅰ期愈合，未發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染、骨片壞死及繼發(fā)血腫，4例癲癇發(fā)作，9例肢體輕癱，4例肢體麻木，經(jīng)過神經(jīng)營養(yǎng)、康復(fù)治療后痊愈。隨訪觀察骨窗外觀自然，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，其中37例患者傷后一年經(jīng)頭顱CT或X光檢查證實(shí)骨片愈合，無骨壞死或骨吸收，有4例未遵囑復(fù)查X光或CT，但外觀無膨隆或凹陷。

3 討論

對(duì)于顱腦創(chuàng)傷粉碎性顱骨骨折的治療，一般認(rèn)為如果是開放性損傷患者，骨片可能受到污染而造成感染，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)摘除粉碎骨片，待傷口愈合3～6個(gè)月后行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)。即便是閉合性顱骨骨折或者認(rèn)為較清潔的較大骨片可以復(fù)位，但存在不穩(wěn)定容易下陷的問題，需用鈦夾、鈦釘、絲線或鋼絲固定，但是異物也增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和愈合的難度。但如果在一期清創(chuàng)時(shí)摘除碎骨片，造成顱骨缺損，在外觀和功能都有缺陷，腦組織反復(fù)膨出、塌陷，腦壓不恒定，也可導(dǎo)致局部腦組織萎縮、癲癇發(fā)作等，使患者產(chǎn)生恐懼心理和不安全感，影響其社會(huì)生活，不利于康復(fù)。如果能一期修復(fù)顱骨，完整的顱骨有利于神經(jīng)功能康復(fù)和腦組織的發(fā)育。

國內(nèi)有學(xué)者對(duì)自體顱骨修復(fù)進(jìn)行了臨床研究，夏佐中等[1]用慶大霉素生理鹽水浸泡污染顱骨碎片30 min后再做細(xì)菌培養(yǎng)，28例中25例無細(xì)菌生長。李鋼等[2]也曾將術(shù)中摘除的碎骨片先清理干凈異物以慶大霉素生理鹽水浸泡30 min以上，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，在此基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為有條件者可用清潔過的自體碎骨片骨Ⅰ期修復(fù)。朱樹干等[3]實(shí)驗(yàn)研究證明顱骨碎片再植后在弧度、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理功能等方面可達(dá)到和正常顱骨無明顯差異的骨性愈合，不影響硬腦膜和骨組織的功能，應(yīng)提倡用自體顱骨碎片再植修復(fù)。

在本組病例的處理中，我們有以下經(jīng)驗(yàn)：(1)碎骨片的處理：在清創(chuàng)過程中將污染重的骨片和小的碎片清除，將相對(duì)清潔的骨片進(jìn)行消毒處理待用，對(duì)于準(zhǔn)備回植的骨片要仔細(xì)清理沾染的異物，不能清理的可以將污染部分咬除，消毒后用慶大霉素生理鹽水浸泡。對(duì)于24 h內(nèi)清創(chuàng)的患者，污染物不易深入，清理干凈后一般不易有細(xì)菌滋生。(2)硬腦膜處理：一旦在清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)硬腦膜破損后都需要仔細(xì)修補(bǔ)，如能原位縫合者盡量原位縫合，有缺損者取干凈的骨膜或筋膜修復(fù)，完整的硬膜可減少腦脊液滲漏，也可對(duì)復(fù)位的骨片提供支撐，避免骨折片發(fā)生移位，我們的處理方法是利用懸吊硬膜后對(duì)骨片的支撐作用，將硬膜與帽狀腿膜對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行縫合固定骨片，使顱骨拼接后不易發(fā)生移位和下陷，不用鈦夾、鈦釘、絲線或鋼絲固定，減少了異物，利于愈合。(3)骨緣的處理：骨緣尖銳部分用咬骨鉗修理平整，骨緣滲血以少量骨蠟止血，不規(guī)則的骨緣不需要修整，即可減少骨缺損范圍，也可保持骨緣不規(guī)則狀態(tài)，在碎骨片復(fù)位后能減少骨片旋轉(zhuǎn)移位。(4)骨膜的處理：盡可能保留骨膜，除非重度污染的骨膜外，盡可能不清除骨膜，同時(shí)要減少對(duì)骨膜的電凝，這樣可保持回植骨片的有效血供，有利于早期愈合。(5)復(fù)位骨片的穩(wěn)定：采取經(jīng)骨片間隙將硬腦膜與對(duì)應(yīng)位置的帽狀腱膜縫合的方法，可防止骨片移位，由于硬膜修復(fù)完整及正常腦壓有一定的支撐作用，回植的骨片不易下陷，外部進(jìn)行適當(dāng)壓力的包扎后骨片也不易外凸。用鈦連接片將碎骨片固定[4-5]，這些方法都增加了異物植入后排異和感染的風(fēng)險(xiǎn)。(6)盡可能減少人工材料的使用，盡量不留引流，避免在引流管拔出時(shí)引起骨片移位，如考慮到滲出較多可以在皮瓣下骨膜外留置皮片引流。

我們?cè)谶x擇病例時(shí)遵循以下原則：(1)顱腦損傷程度不重，傷情不復(fù)雜，發(fā)生腦疝、嚴(yán)重意識(shí)障礙和高顱壓的可能性較小；(2)未成年青少年，因顱骨尚未發(fā)育完全，不適合以人工材料修復(fù)，如果用自身碎骨片Ⅰ期修復(fù)，減少了再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)；(3)粉碎性顱骨骨折在重要功能區(qū)或大血管所在部位如中央回、側(cè)裂、竇旁、語言中樞等，二期顱骨修補(bǔ)對(duì)重要結(jié)構(gòu)容易造成騷擾和誤傷，用自體骨回植修復(fù)減少了二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(4)清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)硬膜未破損，外觀正常，可直接行顱骨Ⅰ期修復(fù)，如硬膜顏色發(fā)蘭，疑有腦挫裂傷或血腫，或者硬膜有破損者，需要行硬膜下探查，清除血腫及挫爛腦組織，腦壓不高者在修復(fù)硬膜后可考慮Ⅰ期修復(fù)；(5)開放性顱腦損傷者根據(jù)清創(chuàng)時(shí)間及傷口沾染的程度確定顱骨碎片是否可保留和回植，24 h內(nèi)徹底清創(chuàng)及對(duì)傷口和碎骨片嚴(yán)格滅菌處理，骨碎片回植修復(fù)仍可成功，損傷超過24 h后盡量不要回植。對(duì)于術(shù)前已有腦疝、有主要血管受及廣泛腦挫裂傷者，因?yàn)榭赡馨l(fā)生術(shù)后顱內(nèi)高壓，不宜將顱骨碎片回植。

我們認(rèn)為選擇適當(dāng)?shù)牟±?，采取將顱骨碎片清潔及無菌處理后復(fù)位，采用從骨片間隙將硬腦膜與帽狀腱膜對(duì)應(yīng)縫合的方法固定骨片，Ⅰ期修復(fù)顱骨缺損，修補(bǔ)后外觀塑形好，較為牢固，骨片愈合后有一定的支撐和對(duì)腦組織的保護(hù)作用，符合術(shù)后解剖復(fù)位原則，減少了體內(nèi)留存的人工材料，避免了二期手術(shù)給病人帶來的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。這類患者自體顱骨碎片一期修復(fù)愈合好，外觀塑形美觀，不易發(fā)生感染、皮下積液、骨壞死等并發(fā)癥，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的顱骨修復(fù)方法。

[1]夏佐中,梁平,李映良,等.小兒開放性顱腦損傷顱骨碎片的處理[J].中華小兒外科雜志,2002,23(4):377-378.

[2]李鋼,李安民.外傷性顱骨缺損自體骨一期修復(fù)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2000,5(4):237-238.

[3]朱樹干,張成,鮑秀峰,等.自體顱骨碎片再植修補(bǔ)顱骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志,1991,29(6):352-354.

[4]吳鵬昌,白凱,魏亞輝,等.急性顱骨凹陷性粉碎性骨折一期整復(fù)修補(bǔ):64例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(4): 365-366.

[5]石傳江,袁紹紀(jì),王允勝,等.鈦片行粉碎性顱骨整復(fù)在顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,15(12):554-555.

One stage repair of comminuted skull fracture:a report of 41 cases.

ZHUANG Zhi-jian1,WANG Qing-song2,LIN Ting-ting2,LI Gang2.1.The Third Department of Surgery,the People's Hospital of Wenchang City,Wenchang 571300, Hainan,CHINA;2.Department of Neurosurgery,Hainan Branch of People's Liberation Army General Hospital,Sanya, 572013,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe and study the clinical effect of surgical repair using broken skull pieces in the treatment of comminuted skull fracture.MethodsForty-one patients with comminuted skull fracture underwent debridement in acute stage.The broken skull pieces was taken out,disinfected with povidone iodine,and soaked in 1‰gentamicin/normal saline for more than 30 minutes.Then the broken pieces were replaced into the defect area according to the original shape,and duramater was sewed to galea between the bone pieces in order to fix these pieces. The scalp was sewed according separated layers to close wounds.ResultsNo infection and subcutaneous accumulation of liquid were found in any of the patients after operation.The X ray reexamine or CT scanning showed coalescence between the broken skull pieces and satisfactory remodeling of the skull appearance.ConclusionThe extrac-tion of the broken skull pieces from the wound leads to skull defect after operation.Repairing the defect with the broken skull pieces can reduce the patient's suffering from the second operation,which is a good method to protect brain tissue well.

Traumatic brain injury;Skull fracture;Cranioplasty

R683.5

A

1003—6350（2013）03—0398—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0174

2012-06-13)

李鋼。E-mail：lig0550@126.com