程道荷

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一［1］。它的發(fā)生和繼發(fā)性肺栓塞是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重和死亡的重要因素。近年來，腦卒中并發(fā)DVT的臨床發(fā)病率越來越高。國外有研究報道［2］，如不施加任何干預(yù)措施，腦卒中后DVT 發(fā)生率高達 70% 以上，國內(nèi)有研究［1，3］報道為25.9%～33%，其中50%～60%的DVT患者會繼發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡，占腦卒中急性期死亡的25%以上［4，5］，因此，對腦卒中患者并發(fā)DVT必須引起高度的重視。預(yù)防腦卒中患者深靜脈血栓形成發(fā)生，是降低腦卒中患者病死率和致殘率的關(guān)鍵，也是近年來同行學者的研究熱點。對腦卒中患者進行DVT預(yù)防干預(yù)在國外已成為常規(guī)［4，5］;在國內(nèi)骨科術(shù)后的DVT預(yù)防工作已深入展開，并取得了明顯效果，但在卒中等內(nèi)科疾病患者中進行預(yù)防干預(yù)還未廣泛開展［6］。臨床醫(yī)護人員對腦卒中后DVT形成的認識不足，為此，本文從腦卒中后DVT形成的病因及危險因素、預(yù)防護理進展進行綜述，以期為護理人員預(yù)防腦卒中后DVT形成提供理論依據(jù)和實踐支持。

1 DVT病因及危險因素

經(jīng)典的VIRCHUOW理論提出深靜脈血栓形成的三大因素［7，8］即靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，至今仍為各國學者所公認。腦卒中患者同樣存在上述因素，也有自身的發(fā)病因素，主要有以下幾個方面:

1.1 肢體癱瘓與靜脈血流滯緩 因癱瘓肢體活動減少，下肢血液失去肌肉泵的擠壓作用，血流緩慢淤滯，易形成血栓。大部分患者翻身困難，長時間固定于一個體位，部分血管持續(xù)受壓而影響血液回流［8，9］。此外腦卒中患者應(yīng)激狀態(tài)致兒茶酚胺大量分泌，導(dǎo)致全身血管收縮，亦是靜脈血流滯緩形成的重要原因［9］。

1.2 脫水治療、患者進食受限與血液高凝狀態(tài) 腦卒中患者治療時脫水劑和利尿藥物的應(yīng)用，限制液體的入量，可以導(dǎo)致血液濃縮、黏滯度增高;此外，昏迷或咽麻痹患者進食受限致使血容量不足也是引起血液高凝狀態(tài)的原因［8，10－12］。

1.3 穿刺、刺激性藥物輸入與靜脈壁損傷 靜脈輸液時，由于腦卒中患者躁動及輸液方便性，癱瘓側(cè)肢體常被選為靜脈穿刺或股靜脈置管處，容易損傷血管;長期輸入對靜脈血管有強烈刺激性的藥物(如高滲液甘露醇等)，造成血管內(nèi)膜的損傷，易形成血栓［9－11］。

1.4 其他危險因素 高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥是血栓形成的危險因素。因腦卒中患者大多高齡，常合并冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，血管壁彈性減弱，尤其動脈粥樣硬化，血管腔變窄，血流緩慢，血液黏稠度增加，容易導(dǎo)致 DVT 形成［9，12］。

2 預(yù)防護理措施

DVT預(yù)防方法很多，主要包括藥物預(yù)防、肢體活動和機械性預(yù)防［13］。腦卒中患者由于疾病本身的特點，臨床應(yīng)用藥物預(yù)防非常謹慎，尤其是出血性和混合性腦卒中患者會出現(xiàn)出血等嚴重并發(fā)癥，引起患者病情惡化，甚至死亡。因此，應(yīng)以肢體早期康復(fù)訓練活動和機械物理性預(yù)防為主，藥物預(yù)防為輔。具體預(yù)防護理措施如下:

2.1 提高對醫(yī)護人員預(yù)防腦卒中后DVT形成重要性的認識 由于腦卒中合并DVT時患者多無明顯癥狀，有癥狀患者發(fā)生率只有2%［14］，且體征多為非特異性，當患者肢體出現(xiàn)腫脹時，容易被忽視，或被誤認為僅僅是患肢血液循環(huán)障礙、血管神經(jīng)營養(yǎng)不良所致，因此DVT 誤診和漏診率較高，達 50% 以上［4，6，15］，尤其在基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認識不足，注重的是癱瘓肢體的功能恢復(fù)和防止畸形，很少對DVT形成采取針對性的干預(yù)措施。故目前急需提高對預(yù)防腦卒中后DVT形成重要性的認識。我國腦血管疾病預(yù)防與治療指導(dǎo)建議中也指出，對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT的預(yù)防［15］。因此，可以通過制定預(yù)防指南和加強培訓來提高醫(yī)護人員認識。

2.2 加強健康教育和對高?；颊叩脑u估觀察

2.2.1 加強對患者和家屬進行DVT預(yù)防知識的宣教

健康教育內(nèi)容包括:腦卒中后易發(fā)生DVT的原因及嚴重后果;吸煙者戒煙的重要性;進食低脂及富含纖維素飲食、多喝水、保持大便通暢的意義。有吞咽困難者及早給予鼻飼。用脫水劑時要注意用量，防止脫水過量，注意水、電解質(zhì)平衡，及時補足血容量。如果出現(xiàn)排尿不暢，要盡早導(dǎo)尿，以免壓迫下肢靜脈影響血液回流。

2.2.2 加強對高危患者的評估觀察 腦卒中患者，特別是長期臥床及肢體偏癱運動障礙，高齡伴有高血壓病、糖尿病及動脈硬化應(yīng)作為觀察的重點。觀察患者下肢尤其是癱瘓肢體有無腫脹，皮膚的顏色、溫度等，若有異常立即通知醫(yī)師，必要時行D－二聚體監(jiān)測、超聲多普勒或 MRI，以便早期診斷治療［5，15］。

2.3 肢體早期康復(fù)訓練活動 肢體早期康復(fù)訓練活動是最經(jīng)濟、最有效的輔助治療手段，其療效是藥物無法替代的，它不僅有利于肌力的恢復(fù)，而且能降低急性腦卒中后DVT的發(fā)生率。腦卒中后DVT形成發(fā)病時間有爭議，國內(nèi)報道可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰期一般為發(fā)病后4～7 d［16］。國外報道［17］是發(fā)病后 7～ 10 d，發(fā)生率為30%，25～30 d發(fā)生率為45%，但提倡早預(yù)防。因此，對所有腦卒中患者在神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進展24 h后，生命體征平穩(wěn)的情況下即可開始早期肢體康復(fù)訓練活動［12］。在訓練活動之前和過程中護士要詳述早期活動的重要性并給予鼓勵，使患者和家屬能夠很好地配合，增加依從性非常重要。早期肢體康復(fù)訓練活動方法與傳統(tǒng)方法有所不同，傳統(tǒng)方法注重的是關(guān)節(jié)的前后運動和癱瘓肌肉的按摩;腦卒中后肢體早期康復(fù)訓練活動注重更多的是患肢的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動和腓腸肌按摩和擠壓。因為踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動可使股靜脈血流峰速度增加31.3%，可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生［18］。由于深靜脈血栓以腓靜脈受累最多，因此腓腸肌按摩和擠壓，可有效地促進下肢靜脈血回流和肌力的恢復(fù)，該方法簡單易行，是預(yù)防血栓形成的較好方法［6，19，20］。

2.4 機械性預(yù)防護理措施 很多腦卒中合并偏癱的患者常無法進行早期充分的活動，而機械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血液的淤滯。機械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存在高出血風險的患者具有很大優(yōu)勢。國際上目前用于預(yù)防腦卒中后DVT的機械性預(yù)防措施有:(1)彈力襪或抗血栓壓力帶。彈力襪或抗血栓壓力帶可自下而上地對下肢產(chǎn)生壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血液回流速度，減輕靜脈淤血。彈力襪或抗血栓壓力帶要根據(jù)患者身高和體型選擇尺寸，松緊適宜［1，4，10，16］。目前有學者提出彈力襪或抗血栓壓力帶預(yù)防效果不理想，還引起皮膚損傷等并發(fā)癥，不提倡普遍使用［21］。(2)間歇式充氣壓力泵或周期性充氣壓力治療儀?？蔀榛颊呦轮峁﹦討B(tài)連續(xù)梯度壓力，預(yù)防DVT的發(fā)生。其原理是綁在下肢的氣囊定時的充氣加壓和減壓，促進下肢的靜脈血回流和血液循環(huán)，從而間接增加回心血量，增加心排出量及腦動脈血流量，操作時囑患者取平臥位，用壓力腿套包裹下肢，套管與主機及腿套連接緊密。開始時緩慢向腿套腳踝部充氣，充滿后壓力達設(shè)定值后保持不變，逐次至小腿、大腿。通過腿套“擠壓”過程后，迫使血液流出下肢，然后腿套2～3個部位同時放氣，血液回流入下肢。使用時應(yīng)注意:儀器水平放置，連接緊密，防止漏氣;注意急性靜脈血栓、深部靜脈性血栓形成的患者嚴禁使用，因其可加速血栓脫落、造成肺栓塞［22－24］。(3)足底泵。由一電動空氣壓縮機和足底充氣墊組成，可間隙性的對置于足底的充氣墊充氣。足底泵充氣時，壓力高達130 mmHg，拍擊跖弓，導(dǎo)致靜脈血流迅速而間歇性增加，1 s后，充氣墊放氣。每隔20 s循環(huán)1次，以便靜脈叢再充盈［13］。

目前機械預(yù)防方法在腦卒中患者中提倡廣泛應(yīng)用，尤其對于有高度出血危險的患者。但醫(yī)護人員要根據(jù)不同患者特點正確選擇機械預(yù)防方法，使用時必須做到正確操作，同時必須保證這些裝置不會妨礙患者的自主活動。

2.5 物理療法 在早期康復(fù)訓練活動基礎(chǔ)上，配合理療(如對足底肌肉或腓腸肌的中等強度的電刺激)，可以加速股靜脈和踝靜脈的血流速度，改變靜脈靜止狀態(tài)，減少制動、長期臥床患者發(fā)生DVT的危險性［25］。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走、運動時均可使用。魏瑞瑤等［14］對40例腦卒中患者進行雙下肢電針治療，有效地預(yù)防腦卒中患者下肢DVT。其原理是電針治療，使腓腸肌、比目魚肌、脛前肌的肌纖維盡可能大范圍地受到電刺激，宜用疏波，起興奮肌肉作用，引起肌肉的收縮，從而促進靜脈回流。

2.6 保護血管，避免靜脈內(nèi)膜損傷 要注意保護血管，選擇在健側(cè)肢體輸液，減少或避免選擇下肢和患肢血管穿刺和留置靜脈針，減少靜脈滲漏和靜脈炎的發(fā)生，避免靜脈內(nèi)膜損傷。(1)提高靜脈穿刺技能，不在同一條靜脈上進行重復(fù)穿刺。穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對局部或遠端組織及血管的損害。(2)注射各種強刺激性藥物及高滲溶液時，應(yīng)該在應(yīng)用前后用等滲的生理鹽水或葡萄糖液沖管。(3)避免下肢深靜脈置管術(shù)［1，8］。

2.7 合理藥物預(yù)防 給予適當?shù)目鼓幬?，糾正缺血性腦卒中的高凝狀態(tài)，對于治療缺血性腦卒中和預(yù)防DVT都是有益的。主要應(yīng)用抗血小板聚集藥物和抗凝藥物，降低血液的黏滯度［25］。口服藥主要有拜阿斯匹林、華法林、雙嘧達莫等，注射抗凝藥中目前研究最多的是低分子量肝素。孫葵葵［6］報道，應(yīng)用低分子量肝素治療缺血性卒中的同時，可使缺血性卒中患者DVT的發(fā)生率減低40%。低分子量肝素的作用與肝素相當，但出血的不良反應(yīng)小，故無需常規(guī)做凝血機制的檢測。但有出血的高風險患者如出血性、混合性腦卒中患者慎用抗凝藥物，首選機械物理方法預(yù)防DVT［25－27］，一旦出血風險降低，應(yīng)考慮開始藥物預(yù)防。

3 預(yù)防肺栓塞

DVT最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞，而肺栓塞90%的栓子來自下肢深靜脈［5］，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。DVT后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，部分患者沒有癥狀，栓子極易脫落，目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入后的介入術(shù)［28，29］。下腔靜脈濾器是一種金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進入肺動脈，造成致死性肺栓塞。腦卒中患者治療過程中應(yīng)及時觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、有無嘔吐及顱內(nèi)出血，警惕肺栓塞發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，應(yīng)立即給予緊急支持性護理，如生命體征監(jiān)護、高流量氧氣吸入、建立靜脈通道等，同時安慰患者，減輕其恐懼感，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽。

綜上所述，腦卒中患者為DVT的高發(fā)人群，致死致殘率高。國內(nèi)對腦卒中后DVT形成預(yù)防干預(yù)起步較晚，近幾年才逐步重視起來，但重視程度遠不及外科手術(shù)后DVT的預(yù)防干預(yù)，因此急需提高醫(yī)護人員對預(yù)防腦卒中后DVT重要性的認識。目前大量的臨床實驗與研究證明對腦卒中患者采取預(yù)防護理能有效降低DVT的發(fā)生率。我們認為:患者及家屬對預(yù)防腦卒中后DVT形成重要性的認知和康復(fù)訓練的依從性，正確進行下肢尤其是患肢的主動和被動的關(guān)節(jié)及肌肉的康復(fù)訓練活動，根據(jù)個體特點采取得當?shù)臋C械物理性預(yù)防措施，適宜小劑量的低分子量肝素抗凝，注意血管保護和密切觀察病情變化是腦卒中患者DVT形成預(yù)防護理的關(guān)鍵。但還需要大規(guī)模的隨機對照研究，探索不同預(yù)防措施，制定適合我國國情的預(yù)防性護理干預(yù)策略。

［1］何建英，易興陽，池萬章，等.腦卒中患者深靜脈血栓形成的早期預(yù)防護理［J］.護理與康復(fù)，2009，8(10):845－846.

［2］Hull RD.Revisiting the past strengthens the present:an evidence－based medicine approach for the diagnosis of deep venous thrombosis［J］.Ann Interm Med，2005，142(7):583－585.

［3］李 依.抗血栓壓力帶預(yù)防腦卒中后深靜脈血栓形成的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2011，27(32):15－17.

［4］趙永波，王馳仲.急性腦卒中住院患者深靜脈血栓研究［J］.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2009，32(2):98－100.

［5］林 靜，易興陽，周旭東，等.急性腦卒中患者靜脈血栓栓塞癥調(diào)查及危險因素探討［J］.心腦血管病防治，2011，11(4):261－262.

［6］孫葵葵，王 辰，龐寶森，等.住院腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)病情況分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2004，84(8):637－641.

［7］胡秀朝，孫奉輝，胡文立.腦卒中后下肢深靜脈血栓形成29例分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(12):73－74.

［8］林海菊.腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者的康復(fù)護理［J］.當代護士，2011，4(下旬版):92－93.

［9］陳 彥.老年患者腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的危險因素［J］.中國老年學雜志，2011，31(21):4237－4238.

［10］張冬梅，劉 敏.護理干預(yù)對預(yù)防腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的效果觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(2):76－77.

［11］鐘 鶯.腦卒中合并下肢靜脈血栓的預(yù)見性護理探討［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(13):2717－2718.

［12］占美蓮，楊彩霞，徐穆娣.腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的危險因素及護理干預(yù)［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16(7):870－872.

［13］徐靜娟，王紅粉，何 英，等.預(yù)防術(shù)后下肢下肢深靜脈血栓形成的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(1):101－102.

［14］魏瑞瑤，李旭明.電針對腦卒中后下肢深靜脈血栓的預(yù)防［J］.上海針灸雜志，2010，29(4):231－232.

［15］孫世平，粱永富，孫英信.腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的治療與預(yù)防［J］.醫(yī)學理論與實踐，2009，22(10):1199－1200.

［16］王瑞源，符映麗.腦卒中后深靜脈血栓形成的防治與護理［J］.海南醫(yī)學，2010，21(6):150－151.

［17］DA Silva DA，Pey HB，Wong MC，et al.Deep vein thrombosis following is chemic stroke among Asians［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22(4):245－250.

［18］張 敬，朱華清，胡迎娣.腦卒中患者下肢深靜脈血栓預(yù)防及護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(16):203－204.

［19］任 彬.急性腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓的預(yù)防護理［J］.浙江臨床醫(yī)學，2012，14(1):122－123.

［20］許桂華，張 嫻，焦 偉.腦卒中肢體肌力對下肢深靜脈血栓形成的影響及護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(16):31－32.

［21］Qaseem A，Chou R，Humphrey LL，et al.Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients:a clinical practice guideline from the American College of Physicians［J］.Ann Intern Med，2011，155(9):625－632.

［22］譚群英，全鳳英.壓力抗栓泵和專業(yè)護理預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢DVT形成的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(11):1319－1321.

［23］常 紅，劉淑珍，岳 鸝，等.間歇式充氣壓力泵預(yù)防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.中華護理雜志，2011，46(7):714－715.

［24］李少芳，張文靜，劉麗紅，等.周期性充氣壓力治療儀預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓的護理研究［J］.護理研究，2011，25(7):1914－1915.

［25］Field TS，Hill MD.Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with stroke［J］.Clinical and Applied Thrombosis Hemostasis，2012，18(1):5－19.

［26］Sobieraj－Teague M，Hirsh J，Yip G，et al.Randomized controlled trial of a new portable calf compression device(Venowave)for prevention of venous thrombosis in highrisk neurosurgical patients［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2012，10(2):229－35.

［27］Paciaroni M，Agnelli G，Venti M，et al.Efficacy and safety of anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism in patients with acute cerebral hemorrhage:a meta－analysis of controlled studies［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2011，9(5):893－898.

［28］孫利琴.下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的護理體會［J］.護士進修雜志，2011，26(15):1428－1429.

［29］溫利平.下肢深靜脈血栓介入治療的護理［J］.當代護士，2010，10(中旬刊):20－21.