張麗華

NICU的患兒大多病情危重，病情復(fù)雜而且變化迅速，危重新生兒由于疾病影響及自身代謝特點，容易發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂，為了準確診斷疾病，制訂合理的治療方案，需要對患兒進行血常規(guī)、血生化、免疫學(xué)檢驗、微生物培養(yǎng)、交叉配血、血型、出凝血檢查。在臨床工作中，由于一些因素的影響，導(dǎo)致檢驗結(jié)果不準確，不能真實反映原始標本的實際情況［1］，不僅干擾醫(yī)師的診斷、治療，造成誤診、漏診，甚至影響患兒的生命安全，嚴重時造成法律糾紛。筆者將我院NICU不合格血標本進行原因分析，同時提出相應(yīng)對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年5月～2013年4月我院NICU共有不合格標本44份，不合格新生兒血標本種類:溶血32份，占72.73%;凝血 5 份，占 11.36%;血量不準 5份，占11.36%;其他2份，占4.55%。其中男31例，女13例。日齡20 min～5 d。體重1230～4560 g。由臨床護士采集血標本。根據(jù)檢驗科反饋的不合格標本原因進行追蹤調(diào)查，排除檢驗科及送檢過程中的原因，逐一與采血者核實采血時患兒的狀況及采血過程，并對不合格標本進行重新抽取。

2 原因分析

2.1 患兒因素 極低、超低出生體重兒皮下脂肪薄，血管過細、脆性大，血管過于表淺，血管波動弱。重度硬腫癥、瀕死的患兒體溫低下，休克的患兒血液循環(huán)差，血流緩慢，抽血時血流速度過慢，導(dǎo)致標本溶血或量不夠。巨大兒皮下脂肪肥厚，穿刺時定位不準確，反復(fù)提插，損傷血管，造成抽血不順暢。抽血時患兒劇烈哭鬧，肢體固定不到位，造成穿刺困難。重度貧血、新生兒自然出血癥、新生兒溶血等患兒由于其自身原因，穿刺困難，不能順利抽出足夠的血標本。

2.2 護士操作因素

2.2.1 低年資護士對檢驗?zāi)康牟涣私?，以至于對檢驗項目所需血量、是否抗凝等特殊要求掌握不準確，盲目抽血，造成血標本量不夠。注入血標本時先后順序顛倒，未仔細查看注入血量、試管上的刻度線，導(dǎo)致標本分配不合理或血量過少，影響正常檢驗。

2.2.2 抽血時止血帶結(jié)扎過緊或時間過長，易造成血管塌癟，有報道認為止血帶結(jié)扎時間不要超過1 min［2］。消毒皮膚時消毒液沒有徹底待干就進針。護士選取的采血點不準確，外周及末梢血管過細不能一次性采出足夠的血量。血流不暢時用力拍打穿刺點靜脈，造成組織淤血、缺氧，使紅細胞破壞引起溶血［3］。采血時未能一針見血，來回穿刺，因針頭的機械作用而造成紅細胞損傷，局部血腫和血樣溶血。抽血時急于求成，回抽注射器針栓用力過大造成注射器內(nèi)負壓過大，血流速度過快。血液流出不暢時反復(fù)擠捏采血部位，由于新生兒的紅細胞脆性大、變形能力差，易造成紅細胞破壞。注入血標本時未將針頭取下或?qū)⑨橆^垂直刺入試管內(nèi)，或?qū)⒆⑸淦鲀?nèi)的泡沫直接注入試管，結(jié)果紅細胞經(jīng)針頭擠壓破碎，發(fā)生溶血［4］。

2.2.3 采血用物選擇不當。臨床護士給危重新生兒、末梢循環(huán)差、早產(chǎn)兒等抽血時使用4.5～5號等過細的針頭或頭皮針，采血針內(nèi)徑過細，血液在一定壓力下通過狹小的針徑時受到擠壓，血細胞變形或破裂，出現(xiàn)溶血［5］。

2.2.4 護士在采血前未仔細查對檢驗項目，對各項目所選用的試管顏色不熟悉，用錯試管，漏貼條形碼，造成檢驗儀器不能識別，以至于延誤檢驗，影響患兒的診斷。

3 護理

3.1 對護士進行檢驗相關(guān)知識培訓(xùn) 將NICU患兒檢驗項目的意義、方法、所需血量、對標本的特殊要求，所需使用試管頭的顏色，采集時注意事項等內(nèi)容納入年度?？婆嘤?xùn)計劃和三基考核內(nèi)容。請檢驗師對一些新開展的項目舉辦講座，使全體護士熟知檢驗分析的目的，使標本采集更規(guī)范，減少不合格標本。經(jīng)常組織護士交流采血經(jīng)驗，總結(jié)心得體會，分析反饋采血成功率及血標本不合格情況，追蹤原因，同時加強護士愛心、慎獨精神培養(yǎng)，加強工作責任心，減少反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦。

3.2 制定可行、規(guī)范的操作流程和質(zhì)量評價標準 全體護士相互監(jiān)督、相互提醒，嚴格查對制度，擬定采血流程，進行操作。對早產(chǎn)兒、巨大兒、特殊病情等患兒制訂個體化的采血方案，使護士在采血時有章可循。加強護士基本功練習，努力做到一針見血，采血前備齊所有物品，扎止血帶時間不要超過1 min，松緊適宜。不要用力拍打穿刺部位，穿刺時以能摸到動脈搏動為準。血管不充盈時可先局部熱敷以擴張血管，待皮膚消毒液干燥后再行穿刺。抽動注射器針栓時動作輕柔、緩慢、勻速。采血后將針頭分離，使注射器乳頭貼試管壁呈15°緩慢注入試管內(nèi)，蓋好試管帽子輕輕搖勻，不可劇烈搖晃、震蕩。禁止將兩次采集的血液注入同一試管內(nèi)，合理安排注入試管的順序，注血時仔細看清試管頭上的顏色、標識和下面的刻度線。不能一針見血時應(yīng)拔出并更換頭皮針重新選擇血管再行穿刺，盡量選擇粗、直的血管，如股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等，在不違反檢驗要求的前提下，也可選擇股動脈、肱動脈、橈動脈等進行穿刺。不要將注射器內(nèi)的泡沫注入試管內(nèi)，防止紅細胞破裂造成溶血?；純狠斠簳r應(yīng)在對側(cè)肢體采血，避免由于輸液造成標本誤差。

3.3 選擇合適的采血用物 根據(jù)患兒檢驗項目、檢驗要求，選擇合適的采血試管，穿刺針頭不宜過細，新生兒不宜使用4.5號頭皮針，根據(jù)血管粗細選擇5.5～7號頭皮針采血。

3.4 指定地點放置血標本 不要將血液標本試管放置在寒冷或陽光直射的地方，確保血標本不會因其他因素影響質(zhì)量。

3.5 改進排班模式，規(guī)范采血送血流程 根據(jù)NICU工作特點，實行彈性排班，保證工作人員充足，遇到穿刺困難時相互協(xié)作，盡可能減少因反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦，同時血樣本采集后2 h內(nèi)送驗，運送過程輕拿輕放，確保樣本的實際狀態(tài)。

3.6 全面查找原因，及時采取正確措施 經(jīng)常與檢驗科聯(lián)系，根據(jù)每日檢驗報告，對反饋不合格標本數(shù)、原因、檢驗項目、危機值等進行認真分析總結(jié)，找出原因，提出防范措施。

NICU的新生兒是一個特殊的群體，只有正確采集血液樣本，準確產(chǎn)生檢驗結(jié)果，才能為患兒提供精確的診斷和治療，所有護士應(yīng)加強檢驗知識學(xué)習，加強工作責任心，熟練掌握標本采集知識和技能，確保提供合格的血液樣本，并不斷完善標本采集質(zhì)量管理標準及要求，使護理質(zhì)量、檢驗質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量同步提高。

［1］ 熊立凡，李松仁，丁 磊，等主編.臨床檢驗學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:6－8.

［2］ 趙 珺，耿秋菊.新生兒血標本采集中溶血原因分析與護理［J］.齊魯護理雜志，2012，18(1):92 －93.

［3］ 吳文奇，梁燕明.靜脈采血對檢驗結(jié)果的影響因素及對策［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(9):1134 －1135.

［4］ 劉慧琴，徐愛明.不合格血標本1752份的原因分析與對策［J］.解放軍護理雜志，2010，27(4B):613 －614，618.

［5］ 薛曉茹，劉慧萍，曾繁霞.新生兒靜脈采血溶血原因分析及對策［J］.當代護士，2009，11:79 －80.