邵 璐，王恩舉，夏申宏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary discasc，COPD)是一種氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有反復發(fā)作的特點。近年來，COPD合并真菌感染有逐年上升趨勢[1]。由于COPD 合并肺部真菌感染臨床癥狀及胸部影像學無特征性改變，早期診斷較難，往往誤診COPD急性加重，嚴重影響患者的預后和轉歸。為進一步加深對COPD并發(fā)肺部真菌感染患者診治的認識，指導臨床用藥，現(xiàn)對我科2010年6月～2012年3月64例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組64例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者，男38例，女26例，年齡55～88歲，平均年齡72.5歲。COPD診斷符合衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范(2011年版)》、肺部真菌感染符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》[2]。本組64例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者，病程6～27年，平均16.5年。合并低蛋白血癥18例，糖尿病16例，冠心病46例、高血壓癥34例，ICU機械通氣治療3例，合并2種或以上基礎疾病19例。住院天數(shù)12～60 d，平均24 d?；颊呔≡哼^程中，出現(xiàn)病情反復或加重。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀加重、發(fā)熱及肺部啰音。發(fā)熱20例(31.2%)，胸痛5例(8%)，胸部X線或CT提示炎性改變55例(85.9%)，白細胞升高40例(62.5%)。血氣分析:Ⅰ型呼吸衰竭17例，Ⅱ型呼吸衰竭47例。所有患者均使用廣譜抗生素治療，主要是三代頭孢菌素、三代喹諾酮類、阿奇霉素，用亞胺培南西司他汀7例。平均2～3種，使用三代頭孢菌素占83%。59例使用糖皮質激素，以靜脈用藥為主，一般5～10 d。

1.2 診斷方法 晨起用雙氧水或2% ～3%SB漱口2次后深咳，第1口痰棄之不用，取第2口以后的痰液作為標本，置于無菌培養(yǎng)皿中30 min內送檢驗科進行痰培養(yǎng)并做痰涂片找霉菌，連續(xù)3 d。痰檢前行痰涂片，低倍視野中白細胞超過25個，而上皮細胞少于10個為合格痰標本。

1.3 診斷標準 連續(xù)2次深部痰培養(yǎng)分離出同一真菌生長或連續(xù)2次痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲結合臨床癥狀，可診斷真菌感染。血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平連續(xù)2次明顯增高(＞10 pg/ml)有助于診斷深部真菌感染[3]。

1.4 治療方法 當診斷COPD并發(fā)肺部真菌感染后，36例停用抗生素，33例停用糖皮質激素。用氟康唑200～400 mg靜滴qd，首次增加200 mg，用藥1～2周，改用伊曲康唑0.1口服bid 1～2周。治療根據(jù)痰培養(yǎng)和痰檢菌絲及血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平情況，決定停用抗真菌治療。有口腔真菌感染者使用5%SB漱口，每日2～4次。

2 結果

2.1 痰培訓、痰涂片 52例痰培養(yǎng)大量真菌生長，18例痰涂片找到菌絲，12例血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平增高。

2.2 治療結果 58例患者癥狀、體征消失，痰真菌檢查陰性，12例血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平均降至正常，治愈或好轉出院。4例自動出院，2例病情加重死亡。

3 討論

3.1 COPD并發(fā)肺真菌感染的危險因素 錢小順等認為95%以上肺部真菌感染均有基礎疾病，其中以COPD最為常見[4]。根據(jù)本組資料分析，COPD患者并發(fā)真菌感染的高危因素可能有以下幾個方面:(1)患者年齡較大，病程長，病情反復發(fā)作，呼吸道黏膜受損，纖毛運動功能減退，肺結構破壞嚴重，多存在肺氣腫、肺纖維化、肺大皰等，肺功能受損嚴重，導致免疫力極度減退，引起肺部真菌感染。(2)患者長期臥床，營養(yǎng)不良，住院時間長，增加院內感染機會。(3)COPD常合并有糖尿病、冠心病、高血壓癥、低蛋白血癥、腦中風等其他基礎疾病，造成多器官功能障礙，易并發(fā)真菌感染。(4)長期、多種、聯(lián)合廣譜抗生素的應用，造成體內菌群失調，對抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵襲機體，極易引發(fā)真菌感染。(5)長期較大劑量糖皮質激素的使用，至免疫功能進一步降低，增加了機體感染真菌機會。(6)各種侵襲性操作增加了真菌感染的機會，特別是有創(chuàng)呼吸機的應用。(7)COPD合并肺性腦病，意識障礙，至上呼吸道分泌物吸入，引發(fā)肺部真菌感染等。因此加強營養(yǎng)、增強患者體質、合理使用抗生素、減少或控制糖皮質激素的應用，減少COPD患者侵襲性操作?？蓽p少COPD患者肺部真菌感染的機會。

3.2 COPD并發(fā)肺真菌感染診斷 根據(jù)宿主因素、臨床特征、微生物學及組織病理學，臨床上將肺部侵襲性真菌感染診斷為擬診肺部真菌感染、臨床診斷、確診肺部真菌感染[2]。由于COPD并發(fā)肺部真菌感染臨床癥狀及肺部影像學改變無特異性，早期診斷困難，病情易被原發(fā)病掩蓋，造成誤診、漏診，而延誤治療。未能及時治療的肺部真菌感染患者的病死率可高達30% ～80%[5]，盡早進行抗真菌治療對肺部真菌感染的預后至關重要。因此當COPD患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘癥狀加重并且有:(1)長期使用廣譜抗生素治療;(2)持續(xù)應用糖皮質激素2周以上;(3)體溫＞38℃或＜36℃;(4)有肺部感染的癥狀和體征;(5)肺感染的胸部X線和CT影像學改變;(6)合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲、真菌培養(yǎng)2次以上陽性;(7)血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平增高時，要考慮COPD并發(fā)肺部真菌感染。本組患者年齡較大，病情較重，未能取得組織病理學，確診肺部真菌感染。

3.3 COPD并發(fā)肺真菌感染治療及愈后 肺部真菌感染愈后與早期診斷及時治療關系密切。肺部真菌感染占深部真菌感染50%～60%，其中白色念珠菌感染最常見，約占57% ～90%[6]。一旦診斷為COPD并發(fā)肺部真菌感染。如果不能確定合并細菌感染，應及時停用抗生素、激素，加強支持及免疫治療，積極抗真菌治療。本組用氟康唑靜點、伊曲康唑口服序貫治療，同時加強對患者的護理，避免其他部位尤其是口腔發(fā)生真菌感染。本組58例治愈或好轉。4例病病情加重自動出院，2例死亡。

[1]程思遠.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)真菌感染65例病原菌分布及耐藥性分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2009，26(1):73-74.

[2]《中華內科雜志》編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志，2006，45(8):697-700.

[3]趙勇，王 紅，任愛民，等.血漿(1-3)-β-D-葡聚糖對深部真菌感染診斷的研究[J].中國真菌學雜志，2007，2(4):202-206.

[4]錢小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23(7):417-419.

[5]劉正印，盛瑞媛，李旭麗，等.院內真菌感染149例分析[J].中華醫(yī)學雜志，2003，83:399-402.

[6]祁海珍.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期肺部真菌感染40例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(4):87-89.