張國和

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001）

中藥治療腦卒中后抑郁癥研究進(jìn)展

張國和

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001）

卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是腦血管病常見的重要并發(fā)癥之一。國內(nèi)李文華［1］、劉素坤［2］等通過橫斷面調(diào)查報(bào)道PSD發(fā)生率為30%～50%。與國外研究結(jié)果（20%～60%）相一致。PSD早期癥狀較輕，表現(xiàn)為情緒低落、悲傷、注意力不集中、思慮過多、興趣下降等，病情進(jìn)一步加重則有緊張、思維遲滯、食欲不振，出現(xiàn)幻覺，甚至自殺。近10年來，對PSD的研究逐步深入。中醫(yī)治療PSD有確切療效，且不良反應(yīng)少?，F(xiàn)將近10年來中醫(yī)治療PSD的臨床和基礎(chǔ)研究概述如下。

1 病機(jī)及治則

卒中后抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇［3］，主要是由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致肝郁血瘀引起［4］。治療既要重視“本”又要兼顧“標(biāo)”，益氣活血、疏通氣機(jī)、安神解郁為其治療原則［5，6］?，F(xiàn)代中醫(yī)對PSD的成因及中風(fēng)病與抑郁癥之間的關(guān)系有了更深刻的認(rèn)識。大部分學(xué)者認(rèn)為，卒中病發(fā)初期，由于受軀體病殘的困擾，精神壓抑，情志不暢，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，病程日久易致虛致瘀。肝腎虧虛、精血暗耗、髓海失養(yǎng)，加之情志不遂、肝氣郁滯、氣滯血瘀、元神失養(yǎng)或受擾，而致郁證的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰阻絡(luò)型與氣虛血瘀型卒中合并抑郁癥的發(fā)病率相對較高，表明卒中合并郁證與“虛、痰、瘀”關(guān)系密切［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PSD的病因尚未完全清楚，許多學(xué)者認(rèn)為生物學(xué)因素對卒中后抑郁癥的產(chǎn)生有重要影響［8］，通過對卒中患者腦代謝研究表明，卒中后抑郁患者的NE（去甲腎上腺素）和5-HT（5-羥色胺）遞質(zhì)低下，較一致的認(rèn)識是5-HT濃度低下是抑郁發(fā)作的誘發(fā)因素，是促發(fā)抑郁的機(jī)制。

2 臨床研究

古方加減為主。周永紅［9］用柴胡治療20例，治療后用漢密頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評分，總有效率90.0%。賈春霞［10］將65例分為治療組35例和對照組30例，另選擇34例健康老人（健康參照組）作為正常對照，兩組均用百優(yōu)解片治療，治療組加用小柴胡湯加減。結(jié)果治療組治療后血TXB2、6-keto-PGF1ɑ，血TXB2/6-keto-PGF1ɑ比值與健康參照組比較差異無顯著性意義（P＞0.05）；對照組治療后血TXB2、6-keto-PGF1ɑ，血TXB2/6-keto-PGF1ɑ比值與健康參照組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。證明小柴胡湯加減方結(jié)合西醫(yī)治療能顯著提高臨床療效，糾正TXB2/PGF1α失衡，改善血液高凝狀態(tài)。肖勁松等［11］以百憂解作為對照組，用逍遙散治療34例，治療后采用HAMD評分進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果痊愈17例，顯效10例，有效2例，無效5例，總有效率85.3%，與百憂解組比較無顯著差異。齊鐵鋼等［12］將68例隨機(jī)分為治療組46例和對照組22例，治療組辨證分型，憂郁傷神型以加味甘麥大棗湯加減，肝郁化火型以丹梔逍遙散加減。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損評分、HAMD評分減少的百分率顯著高于對照組（P＜0.01）。曹建華［13］用越鞠丸治療36例，結(jié)果總有效率94.44%。王金明等［14］用溫膽湯治療30例，治療前后HAMD評分和SDS評分改善均有顯著性差異。余勝利［15］用血府逐瘀湯治療32例，對照組30例用氟西汀膠囊治療。結(jié)果治療組總有效率、神經(jīng)功能康復(fù)療效均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。陳微等［16］用百合地黃湯治療40例，對照組39例用帕羅西汀治療。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損評分、ADL（日常生活活動能力評定）評分優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

自擬湯藥為主。中藥復(fù)方所用藥物可基本分為疏肝解郁類、寧心安神類、活血化瘀類、滌痰開竅醒腦類、益腎健腦類［17］。丁舟等［18］自擬安神解郁湯（郁金、黨參、茯苓、柏子仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、炒酸棗仁）治療45例，對照組30例用氟西汀治療。結(jié)果治療組愈顯率47%、總有效率82%，對照組愈顯率50%、總有效率80%，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。服藥后不良反應(yīng)治療組少于對照組（P＜0.05）。馮方俊等［19］自擬疏肝通絡(luò)湯治療64例，結(jié)果治療組HAMD積分與對照組無顯著性差異（P＞0.05），但ADL評分治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。郭祥鴻等［20］自擬湯藥（醋制柴胡、白芍、川芎、郁金、香附、佛手、天麻、決明子、丹參、甘草）治療30例，對照組30例用氟西汀口服治療。結(jié)果總有效率治療組90.00%，對照組76.67%，兩組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。王曉波等［21］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上自擬解語開郁湯（石菖蒲、天麻、全蝎、羌活、膽南星、薄荷、柴胡、青皮、遠(yuǎn)志、郁金、百合、木香、山楂、麥芽、茯苓）治療60例，結(jié)果治療2周、4周時治療組總有效率與常規(guī)治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6周時治療組總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05），且治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)較少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孫志高等［22］自擬舒肝寧心方（酸棗仁、郁金、梔子、五味子、炙麻黃）治療36例，對照組用鹽酸氟西汀治療。結(jié)果兩組總有效率、HAMD、MBI（日常生活活動能力評定）評分相近。洪杰裴等［23］自擬郁星菖志湯（郁金、膽南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲、柏子仁、茯神、合歡花、龍齒）治療40例，對照組用氟西汀治療。結(jié)果治療組HAMD、神經(jīng)功能缺損評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01），并且治療組無不良反應(yīng)。郭真元［24］自擬解郁活血化痰湯（柴胡、香附、郁金、川芎、白術(shù)、薏苡仁、半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志、地龍、水蛭粉、雞內(nèi)金）治療76例，結(jié)果總有效率67.53%，治療前后HAMD評分差異有顯著意義（P＜0.05）。李藝等［25］自擬醒腦解郁湯治療67例，并用阿米替林片治療52例。結(jié)果醒腦解郁湯組HAMD評分、MESSS（高級中樞損傷嚴(yán)重程度評定）評分比阿米替林片組低（P＜0.05），并且醒腦解郁湯組用藥期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)，阿米替林組則出現(xiàn)便秘、惡心、頭暈、尿潴留、肝功能異常、低血壓等40例次。朱薇等［26］自擬解郁活血湯治療52例，結(jié)果總有效率88.77%，HAMD、MESSS和ADL評分治療前后比較均有極顯著性差異（P＜0.01）。朱圣科［27］用舒肝解郁湯治療36例，結(jié)果治療后HAMD評分有明顯改善（P＜0.05），總有效率83.3%。

中成藥為主。張榮華等［28］采用舒郁樂膠囊（石菖蒲、益母草、郁金、柴胡、丹參、茯苓等）治療，在促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)及改善中風(fēng)后抑郁程度上，療效均優(yōu)于氟西汀。奉繼運(yùn)等［29］用郁樂疏（柴胡、郁金、丹參、延胡索、梔子、石菖蒲等）治療45例，結(jié)果與氟西汀治療的療效相同，且不良反應(yīng)少。王麗等［30］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸健腦抗衰合劑（當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、枸杞子、酸棗仁、白芍、石菖蒲等）治療36例，結(jié)果治療組HAMD評分、SSS（神經(jīng)功能缺損評分）評分顯著下降，與常規(guī)治療組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。

3 實(shí)驗(yàn)研究

侯秀娟等［31］在建立卒中后抑郁大鼠模型基礎(chǔ)上，采用免疫組化ABC法觀察腦缺血后抑郁大鼠腦內(nèi)下丘腦酪胺酸羥化酶（TH）的表述及益腎調(diào)氣方藥的干預(yù)作用。結(jié)果表明卒中后抑郁模型大鼠存在腦內(nèi)單胺遞質(zhì)合成催化酶-TH功能的下降，與腦內(nèi)單胺遞質(zhì)含量下降有關(guān)，益腎調(diào)氣方藥可通過促進(jìn)TH的單胺遞質(zhì)合成功能達(dá)到治療作用。于文亞等［32］觀察導(dǎo)痰湯合菖蒲郁金湯（法半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳實(shí)、石菖蒲、郁金、膽南星、烏梢蛇、甘草、冰片、丹參）對卒中后抑郁癥大鼠模型行為學(xué)能力及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響。結(jié)果證明導(dǎo)痰湯合菖蒲郁金湯可改善PSD大鼠的行為及腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量。劉福友等［33］觀察郁樂疏對卒中后抑郁（PSD）大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。結(jié)果表明中、高劑量的郁樂疏可顯著改善卒中大鼠的神經(jīng)功能缺陷和被動躲避缺陷，高劑量的郁樂疏合劑可使PSD大鼠的興趣感下降、自發(fā)活動和探究行為降低得到顯著改善，證明郁樂疏對卒中大鼠的神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，對PSD大鼠出現(xiàn)的抑郁行為學(xué)異常有顯著的改善作用。裘濤等［34］觀察滌痰開竅湯對腦卒中后抑郁大鼠行為能力及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響，結(jié)果用滌痰開竅湯后大鼠的水平活動、垂直活動及清潔活動均較模型組有改善，腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平提高（P＜0.05）。證明滌痰開竅湯可以改善腦卒中后抑郁大鼠的行為能力及腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平。張金生等［35］通過給予大鼠長時間慢性不可預(yù)知的刺激，造成動物在規(guī)定時間內(nèi)水平活動和垂直活動次數(shù)均較正常組明顯減少，體重增加減慢，糖水消耗量降低，給予舒肝健腦調(diào)郁片高劑量組大鼠的水平活動和垂直活動次數(shù)較多，蔗糖偏嗜度提高，表明舒肝健腦調(diào)郁片能改善大鼠的抑郁狀態(tài)。

4 總 結(jié)

中藥治療中風(fēng)后抑郁癥有一定的療效，但是仍存在以下不足：①缺乏嚴(yán)格應(yīng)用國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，缺乏特異性生物學(xué)指標(biāo)和客觀科學(xué)的療效評判標(biāo)準(zhǔn)，樣本量較小，沒有按照隨機(jī)、對照、雙盲法研究，導(dǎo)致研究結(jié)論的可信性及科學(xué)性受到質(zhì)疑；②研究大部分以各家經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，對發(fā)病機(jī)理認(rèn)識和辨證分型均不統(tǒng)一，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不利于臨床推廣應(yīng)用；③動物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道較少，研究的可重復(fù)性較差。今后的研究工作中，應(yīng)注重研究中醫(yī)病理機(jī)制，建立完整的辨證體系，以便指導(dǎo)臨床進(jìn)一步提高療效。

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2013-01-28