王國峰,賈玉清,殷全忠

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚州友好醫(yī)院普外科,江蘇揚州,225000)

自1991年中國開展首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來,該術(shù)式憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點迅速在全國范圍廣泛開展,至今已成為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式,是治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而,開展早期因技術(shù)條件不足,腹腔鏡膽囊切除術(shù)受到各種手術(shù)禁忌證的限制,腹部手術(shù)史便是其一。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,這種限制正逐步被解除。本研究回顧性分析本院2007年6月—2012年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的56例腹部手術(shù)史患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年6月—2012年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的腹部手術(shù)史患者56例,其中男32例,女 24例,年齡 25～75歲,平均 55歲;胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)6例,胃良性潰瘍大部切除手術(shù)5例,遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)3例,脾切除術(shù)3例,小腸套疊手術(shù)1例,闌尾切除術(shù)18例,卵巢囊腫切除術(shù)2例,子宮肌瘤剔除術(shù)4例,宮外孕輸卵管切除術(shù)3例,剖腹產(chǎn)11例;本次手術(shù)距上次手術(shù)間隔時間1～26年,平均10.3年,其中超過10年以上者30例。

1.2 治療方法

本組均采用開放法于臍上(下腹部手術(shù)者)或臍下(中、上腹部手術(shù)者)做小切口,分層解剖,直視下切開腹膜,食指進(jìn)入腹腔內(nèi)鈍性分離,確保安全置入穿刺鞘建立氣腹,引入腹腔鏡,觀察腹腔內(nèi)粘連情況,其余三孔無特殊排序,根據(jù)粘連情況,第二孔的位置盡可能選擇無粘連或粘連較少部位,可選擇在劍突下緣切口旁偏右,或右鎖骨中線甚至于右腋前線穿刺,進(jìn)器械,根據(jù)粘連情況,用剪刀或分離鉗鈍銳性分離推開疏松粘連,便于其他孔的穿刺。全部四孔的穿刺成功后尋找膽囊,若能順利顯露膽囊及其三角,則按常規(guī)方法切除膽囊。對不能顯露膽囊者,沿肝緣膽囊底部位置分離粘連,顯露膽囊,再沿膽囊漿膜分離粘連至膽囊壺腹部。在對膽囊三角的處理中,粘連組織有一定間隙,能將膽囊壺腹部部分顯露者,在膽囊壺腹部游離顯示膽囊明顯變細(xì)后,膽囊漿膜下向上分離膽囊,了解有無其他管道與之相通,即可明確其為膽囊管,游離至能夠上鈦夾即可予以處理,不必強行顯露膽囊管,術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流。如果局部大網(wǎng)膜、胃、十二指腸等粘連致密,壺腹不能顯露者,為防止損傷,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組56例患者中,有4例中轉(zhuǎn)開腹,中轉(zhuǎn)率為7.14%,包括遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后2例,十二指腸穿孔修補術(shù)后1例,剖腹產(chǎn)術(shù)后1例,中轉(zhuǎn)原因均為腹腔粘連致密,不能良好解剖膽囊,其余52例均獲成功。所有患者腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連,以原手術(shù)切口下方及手術(shù)區(qū)域粘連最為明顯,以膜狀和束帶狀粘連為主。所有引流管于術(shù)后1～3 d拔除。術(shù)后無膽道損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、膽漏、出血、積液、感染等并發(fā)癥。手術(shù)時間0.5～1.5 h,平均1 h,住院時間5～ 8 d,平均6 d,所有患者均痊愈出院。

3 討 論

在未開展腹腔鏡手術(shù)前,外科手術(shù)治療腹部疾病基本為開放手術(shù),如目前均能用腹腔鏡解決的闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補術(shù)及一些婦科手術(shù)等。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,患者術(shù)后腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連,這些腹腔內(nèi)的粘連會影響腹腔鏡手術(shù)的安全性,造成腹腔內(nèi)臟器的副損傷,影響術(shù)后的恢復(fù),因此在腹腔鏡開展的早期,有腹部手術(shù)史被作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證之一。然而,近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和成熟,許多有腹部開放手術(shù)史的患者都成功進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。作者認(rèn)為對有腹部手術(shù)史的患者,如何成功建立氣腹和入腹通道,松解腹腔粘連,顯露膽囊Calot三角以及把握好中轉(zhuǎn)開腹的要點是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

建立氣腹和通道是手術(shù)成功的要點,如果不能順利建立氣腹或在建立氣腹和通道時損傷了腹腔臟器,就只能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對于氣腹位置的選擇,作者認(rèn)為如果是中上腹手術(shù)者,取臍偏下位置,如果是下腹部手術(shù)者則取臍偏上位置。不管什么位置均采取開放式10 mm小切口,分層解剖,直視下切開腹膜,食指進(jìn)入腹腔內(nèi)鈍性分離以確保安全置入穿刺鞘建立氣腹,引入腹腔鏡,藉此可以消除穿刺可能造成的一切內(nèi)臟組織損傷。本組無1例因穿刺造成腹腔臟器損傷。對于腹部多次手術(shù)史者作者尚無經(jīng)驗,但Kumar[2]研究認(rèn)為對于既往有多次腹部手術(shù)史的患者,進(jìn)行LC時可在劍突下做一小切口,用手指經(jīng)切口進(jìn)入腹腔內(nèi)鈍性分離,以放置第一個套管,認(rèn)為這種方法較臍部小切口開放法導(dǎo)入第一個套管更為安全。氣腹形成后,腹腔鏡從第一孔小心進(jìn)入腹腔,對腹腔進(jìn)行探查。根據(jù)腹腔粘連情況,其余三孔可不按照平常的順序,選擇右上腹粘連相對最少的空間建立第二孔。從第二孔中置入分離鉗,小心分離腹膜粘連,安全建立其余2孔。在主操作孔未建立,右上腹粘連尚未松解時,僅有一個操作孔,只能單手操作,而且在開始分離粘連時,操作空間較為狹小,要求手術(shù)者有熟練的技術(shù)和操作技巧。找到與腹膜之間的疏松間隙,運用電切或超聲刀與鈍性分離相配合可以很容易地將粘連與腹膜分離。分離粘連組織應(yīng)緊貼腹壁進(jìn)行,對于薄膜狀粘連,可先行分離,以擴(kuò)大視野。充分游離手術(shù)視野區(qū),粘連分離出第三個穿刺孔的位置,置入輔助操作鉗,進(jìn)而分離第四孔穿刺就較容易,從而建立起所有手術(shù)通道。

對于腹腔內(nèi)的粘連,作者體會是:①上次手術(shù)距本次手術(shù)間隔時間越長,粘連越輕,反之粘連越重,有文獻(xiàn)[3]報道腹部手術(shù)后,一般0.5～1年內(nèi)炎性反應(yīng)重,組織脆弱,隨著時間的推移,炎癥逐漸吸收,粘連減輕,數(shù)年后多成為膜狀粘連,術(shù)中多能分離;②上腹部手術(shù)史者比下腹部手術(shù)史者粘連重,手術(shù)難度大,尤其腫瘤術(shù)后粘連最重,本組中的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后2例和十二指腸穿孔修補術(shù)后1例,均是因為原手術(shù)涉及膽囊附近病灶,造成殘胃、十二指腸甚至結(jié)腸與膽囊腹膜直接粘連,且較致密,不能良好顯露膽囊及其三角區(qū),術(shù)中為避免胃及腸管的損傷,及時果斷地中轉(zhuǎn)開腹,而不是等損傷了腸管后才中轉(zhuǎn);③對于解剖膽囊及三角區(qū)粘連,可利用膽囊底部與腹壁形成的粘連形成一定張力,先分離壺腹部及三角區(qū)粘連,要緊貼膽囊,界限不清時盡量使用鈍性器械(如吸引器)推刮,見到組織界限時可用電切法。步步為營,漸進(jìn)分離,若條件許可,可使用超聲刀分離,直至明確膽囊管。電切時,組織要少量多次,以減少損傷和出血。在分離粘連過程中多數(shù)有較多滲血,應(yīng)先準(zhǔn)備紗塊,遇到較多、較快的出血不可驚慌,不要盲目上鈦夾,以免誤閉膽管,應(yīng)充分壓迫止血后再處理,能避免副損傷的發(fā)生。應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流,這對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理膽漏等有很大幫助。

文獻(xiàn)[4]報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹率為5%～10%,Becci認(rèn)為腹腔鏡下膽囊切除困難時應(yīng)及時改為開腹手術(shù),不是說明醫(yī)生的技術(shù)差,而是說明他的正確判斷和對患者的負(fù)責(zé)精神。本組的中轉(zhuǎn)率為7.14%,與文獻(xiàn)報道較為一致。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連時,術(shù)者應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗做到良好預(yù)判,果斷及時中轉(zhuǎn)開腹是必要的,可以避免胃腸道損傷,而不是等到損傷后再中轉(zhuǎn),這樣不但增加患者痛苦,而且為自己增加了手術(shù)難度。

腹腔鏡最早的用途之一就是治療術(shù)后腹腔粘連,開始多用于慢性腹痛的腹腔探查,同時分離那些可能引起腹痛的粘連[5]。作者認(rèn)為對于有腹部手術(shù)史的膽囊良性疾病,LC是一種安全、可行、有效的方法,腹部手術(shù)史不是腹腔鏡膽囊切除的絕對禁忌證。在熟悉解剖并有熟練手術(shù)技能的情況下是可以順利完成手術(shù)的,但不排除有上腹部手術(shù)史患者中轉(zhuǎn)開腹的可能。

[1]陳訓(xùn)如.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001:123.

[2]Kumar S S.Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen[J].Am Surg,1998,64:1094.

[3]朱自衛(wèi).腹腔鏡在腹部手術(shù)史病例中的應(yīng)用(附256例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):11.

[4]郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)[M].2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:259.

[5]鄭樹森,梁廷波,主譯.腹腔鏡外科學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:307.