楊志誠，史 平，康 健

(天津市口腔醫(yī)院，天津 300041)

下頜角位于下頜體和下頜支的成角部位，且有下頜第三磨牙牙槽窩位于其間，當第三磨牙阻生時，則骨質更為薄弱，局部受外力后易發(fā)生骨折［1］。以往，臨床多采用下頜角下切口入路，將骨折斷端復位后用鈦板堅固內固定，缺點是面部遺留瘢痕。隨著內固定理論和手術器械的發(fā)展，下頜角骨折越來越多的采用口內切開小型鈦板張力帶內固定治療。2009年5月～2011年6月，我們對18例下頜角骨折患者采用單鈦板張力帶堅固內固定聯(lián)合頜間牽引釘牽引治療，收到良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的下頜角骨折18例，均為新鮮單側骨折。其中男12例，女6例;年齡16～42歲，平均30.2歲。材料采用德國Medicon公司生產的非加壓通用接骨小型鈦板、鈦釘和浙江省寧波慈北醫(yī)療器械有限公司生產的自攻頜間牽引鈦釘，自攻頜間牽引鈦釘規(guī)格為直徑2.0 mm，長度11 mm。螺釘頭側面有環(huán)形槽，供橡皮筋牽引時固位用。

1.2 治療方法 采用鼻插管全身麻醉，結合曲面斷層片、牙頜面錐形束CT三維重建片明確牙根位置，選擇牽引釘植入位置，即上下頜中切牙牙根之間、上下頜尖牙與上下頜第一前磨牙之間、上下頜第一前磨牙和第一磨牙之間，距離牙根約5 mm;避開上頜竇及下牙槽神經管等結構，用配套的微創(chuàng)螺絲刀將頜間牽引釘直接擰入牙槽骨內。然后，采用口內下頜升支前緣中點至第一磨牙近中斜行黏膜切口，翻瓣暴露外斜線，并向四周稍加骨膜下分離，充分顯露骨折線;撬松并復位骨折兩斷端，上下頜間牽引鈦釘間采用鋼絲暫時頜間結扎，恢復原來的關系;再用厚1.0 mm的小型接骨板和直徑2.0 mm的皮質骨螺釘沿外斜線張力帶做單層皮質骨固定，拆除頜間結扎鋼絲后縫合口內切口。保留頜間牽引鈦釘，術后第1天即可開始橡皮圈彈力牽引。在維持目前關系的基礎上，逐漸減少橡皮圈數量，固定期一般為2～3周，拆除牽引后早期功能訓練，鼓勵患者加強張口訓練。術后1個月拆除頜間牽引釘。

1.3 療效觀察方法 分別在術后1、3、6個月復查，臨床檢查面部外形、傷口感染、關系恢復及開口度等情況，以曲面斷層片和牙頜面錐形束CT三維重建片了解頜骨骨折復位固定及骨愈合情況。

2 結果

3 討論

下頜角骨折在下頜骨骨折中較常見，占下頜骨骨折的23%～42%。堅固內固定是目前臨床上普遍采用的治療方法，但具體手術方案仍然存在較大爭議［2～8］。Champy 等［2］在上世紀70 年代最早提出張力帶固定理論，即在下頜角外斜線處固定一個小型接骨板。但是有學者認為，尚需在下頜角下緣處附加一個小型接骨板，以增加其穩(wěn)定性［3～5］。王杭等［6］從生物力學角度分析了2種內固定治療下頜角骨折的方法，得出使用2塊鈦板穩(wěn)定性優(yōu)于單鈦板固定。Elis［7］比較了單鈦板張力帶固定輔助頜間牽引及2塊鈦板分別沿下頜骨上緣張力帶及下頜下緣固定輔助頜間牽引治療單純下頜角骨折，發(fā)現(xiàn)單鈦板張力帶內固定比使用2塊鈦板操作簡單，且單鈦板張力帶固定術后感染率明顯低于2塊鈦板沿張力帶及下頜下緣固定，而治療效果無統(tǒng)計學差異。Danda［8］對44例下頜角骨折采用單鈦板張力帶固定聯(lián)合頜間牽引治療，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥僅有4.2%，治療效果等同于2塊鈦板固定。

本組患者均為下頜角單側骨折，采用單鈦板張力帶堅固內固定輔助頜間牽引釘頜間牽引，除1例術前嚴重錯位者出現(xiàn)下頜下緣輕度楔形分離外，其余患者骨折斷端愈合良好;患者術后面部外形基本對稱關系恢復至骨折前水平。我們認為，下頜角處錯位不明顯的單側骨折，采用單鈦板張力帶堅固內固定輔助頜間牽引釘頜間牽引固定即可達到理想效果，具有縮短手術時間、降低手術難度、減少術后并發(fā)癥以及避免面部皮膚遺留瘢痕等優(yōu)點;但是對于骨折斷端錯位明顯、粉碎性骨折等不利性骨折，2塊鈦板固定更為穩(wěn)妥。目前，應用生物相容性好的金屬鈦合金自攻頜間牽引釘行頜間牽引固定已成為頜骨骨折治療的一種重要而有效的輔助手段，并且符合微創(chuàng)外科的特點，操作簡單，方便安全，患者痛苦小，值得臨床推廣。

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