視神經損傷是頭面部外傷后常見的并發(fā)癥，常因額部或額顳部損傷引起，由于直接暴力造成眶頂或蝶骨骨折累及視神經管，造成該段視神經的挫傷、嵌壓，若得不到有效治療最終會導致患者永久失明。我科自2002年2月至2012年2月采用經顱入路視神經減壓術治療視神經損傷12例，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組男11例，女1例，年齡10～42歲，平均27歲。均為單側發(fā)病，其中右側視神經損傷7例，左側視神經損傷5例。致傷原因：車禍傷8例，墜落或跌傷3例，打擊傷1例。均有額顳部外傷。傷后視力完全喪失3例，其中清醒后即刻無光感2例，進行性下降至失明1例；傷后視力僅光感2例；傷后視力眼前指數7例。24h內手術4例，24～48h手術3例，48～72h手術2例，72h后手術3例。

2 影像學及視覺誘發(fā)電位檢查 術前行頭顱CT和視神經管CT及重建檢查：視神經管骨折或可疑骨折6例，蝶、篩竇骨折伴軟組織塊影或積血征4例，視神經管周圍未見骨折2例，均可見傷側視神經增粗，發(fā)現(xiàn)5例伴腦挫傷，3例伴有少量硬膜外血腫，5例額骨或眶上壁骨折，7例顱內積氣，腦脊液鼻漏2例。術前行電生理閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）檢查顯示：9例傷眼P100波潛伏期明顯延遲，波幅降低，3例波形未引出。

3 手術方法 12例手術均采用發(fā)際內冠狀切口，同側額部開顱額底硬膜下入路，探查視神經顱內段，沿視神經走行，切開硬腦膜，向兩側推開，顯露視神經管的上壁和外側壁，用高速氣鉆磨頭去除視神經管上壁，長約10mm，切忌骨質一次磨透，僅剩薄層骨片后，用神經探子輕柔撬起骨片并去除，探查視神經管兩側壁，使用3mm咬骨鉗逐步去除兩側骨質，寬度達到5mm以上，小骨折片和血腫一并取出。視神經顱口硬膜反折處，給予切開減壓，切開神經管鞘。5例患者在充分減壓后視神經自管內逐漸膨出。術后應用甲基強的松龍500～1000mg沖擊治療5d，給予脫水、營養(yǎng)神經及血管擴張劑改善循環(huán)等治療。

結 果

術后3月隨診復查視力，術前即刻無光感2例，術后視力無恢復；視力進行性下降至無光感1例，術后視力恢復至0．1；術前僅光感者2例，術后視力恢復至0．1；術前視力眼前指數者7例，其中5例視力恢復至0．5以上，1例視力0．3，1例視力0．2。傷后急診手術4例，除無光感者1例無效外，其余3例視力均恢復至0．5以上；24～72h手術5例，2例視力恢復至0．5以上，1例視力0．3，1例視力0．2，1例視力0．1；72h后手術3例，其中1例無光感者視力無恢復，2例視力恢復至0．1。術后FVEP檢查與術前比較，傷眼P100波潛伏期明顯縮短，波幅較原先不同程度提高10例；波幅消失未恢復2例。無其他手術并發(fā)癥。

討 論

視神經損傷是顱腦外傷較常見的并發(fā)癥，任何一段部位損傷均可以造成患者視敏度下降甚至失明，早期診斷和有效處置對于恢復患者的視力至關重要。治療效果受致盲原因、損傷程度、手術時機、手術方式、手術技巧等多種因素影響。

1 視神經損傷的機理 在意外事故的損傷中，視神經損傷占0．3%～5%，主要發(fā)生在管內段和顱內段視神經［1］。由于在管內段，視神經位置恒定，且無緩沖空間，當外力作用于額部或眉弓上方，一旦發(fā)生視神經管或其附近骨折，就會導致視神經管扭曲變形，造成視神經撕裂、挫傷水腫或者嵌壓，在原發(fā)損傷的同時繼之發(fā)生視神經血液循環(huán)障礙，從而導致管內段視神經變性甚至壞死。Hughes［2］報道2例視神經損傷病人視神經病理檢查，得出結論盡管有直接暴力導致視神經發(fā)生震蕩和撕裂，然而間接視神經損傷也是主要因素。本組患者術后3月時，除2例無光感者術后視力無恢復，其余患者的視力均有不同程度的恢復。因此，盡早去除導致神經受壓迫的因素，改善局部血液循環(huán)，消除水腫，對恢復視神經的功能至觀重要，視神經管減壓術是目前行之有效的手段。

2 手術時機 視神經管減壓術適用于傷后早期視力進行性障礙并伴有視神經管骨折變形、狹窄或有骨刺的病人［3］。早期診斷和有效治療至關重要，頭顱CT檢查和視神經管CT重建為必要的輔助檢查，一旦確診視神經損傷，伴有視神經管或其附近骨折，應盡早手術行視神經管全程減壓，對于無光感的患者除了行電生理閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）檢查，以明確視神經損傷的程度，還應給予激素及血管擴張劑等治療，排除血管痙攣造成的暫時失明，如能恢復光感仍可考慮手術減壓。本組資料顯示與文獻報道一致，越早手術者，有效率越高，且手術時間以傷后3d內為宜，不超過1周。急診手術者，視力恢復的速度和程度高于擇期手術者。FVEP檢查波形未引出者預后不良。

3 手術方式 眼科、耳鼻喉科醫(yī)師開展的經眶緣篩前篩后入路、鼻外側開篩減壓、鼻內窺鏡減壓術以視神經管下內壁減壓為主，存在手術野狹小，暴露不充分，減壓范圍有限，易損傷眼動脈及視神經營養(yǎng)動脈支，對于篩、蝶竇發(fā)育不良的患者手術較為困難，手術后發(fā)生腦脊液漏的幾率也較高。由于眼動脈在視神經管內行于視神經下方鞘壁內，經顱視神經管減壓術行視神經鞘切開時較鼻內窺鏡術不易損傷眼動脈及視神經營養(yǎng)動脈［4］。充分減壓是手術的主要目的，也是影響手術效果的重要因素，經顱視神經管減壓術，滿足了Sofferman［5］提出視神經管減壓三要素：打開視神經管全程，除去管壁的1／2周徑，全程縱行切開包括肌腱環(huán)的神經鞘膜。同時兼顧了處理顱內其他問題，腦脊液漏的發(fā)生率低，本組無手術并發(fā)癥。宋維賢等［6］對不同入路視神經管減壓開放術進行比較后認為：經顱入路視神經管減壓術有效率較高。我們認為，對于蝶、篩竇骨折伴軟組織塊影或積血征引起的視神經損傷，宜采用鼻外側開篩或鼻內窺鏡行視神經管下壁切除減壓術，而對于蝶骨嵴和蝶骨平臺骨折引起的視神經損傷采用經顱視神經管上壁全程減壓效果較好。

［1］ 宰春和．神經眼科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：194．

［2］ Hughes B．In direct injury of the optic nevers and chiasm［J］．Bull Johns Hosp，1962，3：98－126．

［3］ 王忠誠．神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，2005：362．

［4］ 鞠學紅，李若葆，鞠曉華，等．經顱入路視神經管減壓開放術的應用解剖［J］．眼科新進展，2004，24（4）：283－284．

［5］ Soffermen RA．Spheroethmoid approach to the optic never［J］．Larymgoscope，1981，91：184－196．

［6］ 宋維賢，孫 華．不同入路視神經管減壓開放術療效分析［J］．眼科，2002，11（5）：286－288．