屠軍波 蔣 菲 虎小毅 侯成群 馬瑞朝 李全雁

面神經(jīng)支配著面部的表情肌，使我們有豐富的面部表情。一旦面神經(jīng)受到損傷，就會(huì)出現(xiàn)額紋消失、閉眼不全、鼻唇溝變淺、口角歪斜等面癱癥狀，影響生活質(zhì)量。特別是腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷，經(jīng)常伴發(fā)腮腺腺體或?qū)Ч軗p傷。外傷性面神經(jīng)損傷是面癱發(fā)病的重要原因，占面癱發(fā)病率的17%［1］，顱腦創(chuàng)傷合并面神經(jīng)損傷的發(fā)病率高達(dá)5．04%［2］。目前，面神經(jīng)損傷仍是整形外科的一個(gè)難點(diǎn)，很多研究表明對(duì)面神經(jīng)損傷后進(jìn)行一期端端吻合手術(shù)治療的效果都比較滿意［3］。我科自2001～2012年以來(lái)收治腮腺咬肌區(qū)外傷性面神經(jīng)損傷患者并保存有完整資料者共22例，現(xiàn)針對(duì)這22例患者一期術(shù)后療效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

資料與方法

1 一般資料 22例腮腺咬肌區(qū)外傷性面神經(jīng)損傷患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院病例，影像資料、患者術(shù)前術(shù)后照片完整。②術(shù)中均探查到腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷。③患者均出現(xiàn)面神經(jīng)損傷臨床癥狀。男20例，女2例，年齡10～77歲。致傷原因：銳器割傷16例，交通事故傷3例，狗咬傷1例，摔傷1例，高空墜落物體砸傷1例。22例患者均為單側(cè)面神經(jīng)損傷，右側(cè)面神經(jīng)損傷7例，左側(cè)面神經(jīng)損傷15例。其中顳支損傷5例，顴支損傷8例，頰支損傷20例，下頜緣支損傷14例。其中2例患者面神經(jīng)分支存在4支損傷，4例患者3支損傷，11例患者2支損傷，5例患者1支損傷。22例患者均伴發(fā)腮腺腺體損傷，其中8例患者伴發(fā)腮腺導(dǎo)管損傷，5例患者伴發(fā)頜面部骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間5～48h，平均11±2h。

2 手術(shù)方法 所有患者均在受傷后48h內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌后，行一期端端吻合手術(shù)治療。首先徹底清創(chuàng)，合并骨折者先固定骨折，再探查腮腺腺體、導(dǎo)管及面神經(jīng)損傷。吻合面神經(jīng)時(shí)，尋及面神經(jīng)斷端，將其適當(dāng)解剖分離，修整斷端，以9－0尼龍線在手術(shù)顯微鏡下準(zhǔn)確對(duì)位后以神經(jīng)外膜－束膜聯(lián)合縫合法進(jìn)行無(wú)張力端端吻合。之后探查腮腺導(dǎo)管，合并導(dǎo)管損傷者一并吻合，導(dǎo)管內(nèi)置空心塑膠支撐管。將分離的腮腺組織視情況摘除或復(fù)位縫合，分層對(duì)位縫合創(chuàng)口，留置引流條。術(shù)后給予地塞米松3d，逐天減量；抗生素治療3～5d。術(shù)后第2天，去除引流條，加壓包扎，給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及阿托品。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪6～24個(gè)月。以House－Brackmann分級(jí)量表作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)是目前國(guó)際上在面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方面較完善、應(yīng)用較廣泛的一個(gè)系統(tǒng)。分為6級(jí)，Ⅰ度為正常（面部所有區(qū)域正常）；Ⅱ度為輕度功能障礙（總體：仔細(xì)觀察方可看出輕微的連帶運(yùn)動(dòng)；靜止：正常、對(duì)稱，張力正常；運(yùn)動(dòng)：額運(yùn)動(dòng)中等，眼輕用力可完全閉合、口輕度不對(duì)稱）；Ⅲ度為中度功能障礙（總體：明顯的功能減弱但雙側(cè)無(wú)損害性不對(duì)稱，可觀察到并不嚴(yán)重的連帶運(yùn)動(dòng)、攣縮和／或半側(cè)面部痙攣；靜止：正常、對(duì)稱，張力正常；運(yùn)動(dòng)：額運(yùn)動(dòng)微弱，眼用力可完全閉合，口用力可移動(dòng)口角，明顯不對(duì)稱）；Ⅳ度為中重度功能障礙（總體：明顯的功能較弱和／或損害性不對(duì)稱；靜止：正常、對(duì)稱、有張力；運(yùn)動(dòng)：額不動(dòng)，眼不能完全閉合，用力時(shí)口不對(duì)稱）；Ⅴ度為重度功能障礙（總體：很少見有運(yùn)動(dòng)；靜止：不對(duì)稱；運(yùn)動(dòng)：額不動(dòng)，眼不能完全閉合，口僅有輕微運(yùn)動(dòng)），Ⅵ度為完全麻痹（無(wú)運(yùn)動(dòng)）［4］。

結(jié) 果

所有患者均一期愈合，無(wú)傷口感染，涎瘺，F(xiàn)rey’s綜合征等并發(fā)癥。6例患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ度，13例患者恢復(fù)至Ⅱ度，3例患者恢復(fù)至Ⅲ度

討 論

近年來(lái)，創(chuàng)傷性面癱的發(fā)生率在所有面癱病例中呈升高趨勢(shì)。面神經(jīng)一旦斷裂，其支配的相應(yīng)表情肌動(dòng)、靜態(tài)平衡即被破壞，面部表情隨即出現(xiàn)不協(xié)調(diào)等面癱癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量及心理健康。本組22例患者均在傷后48h內(nèi)就診行手術(shù)治療，屬于面神經(jīng)急性損傷?？偨Y(jié)該組病例可得出：損傷與手術(shù)時(shí)間越短，面神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好；患者年齡較大者，面神經(jīng)功能恢復(fù)情況較差；銳器切割傷患者較摔傷等鈍挫傷致面神經(jīng)撕裂傷患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況好；面神經(jīng)分支損傷越少，其功能恢復(fù)越好；術(shù)后隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，面神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好；患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅱ度者最多，其次為Ⅰ度。

面神經(jīng)損傷后其恢復(fù)程度受多方面因素的影響，主要包括：①神經(jīng)損傷的性質(zhì)及程度。神經(jīng)內(nèi)膜管是否連續(xù)是判斷神經(jīng)功能能否完全恢復(fù)的一項(xiàng)指標(biāo)，復(fù)合性損傷較單一性損傷難恢復(fù)或恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。②損傷的部位?；颊邠p傷部位越近中樞端，其功能越難以恢復(fù)。③年齡因素?；颊吣挲g越大，其面神經(jīng)功能恢復(fù)越困難。④損傷與修復(fù)相隔時(shí)間的長(zhǎng)短。神經(jīng)斷裂后手術(shù)修復(fù)越早，其功能恢復(fù)情況越好。⑤還有其他因素影響面神經(jīng)功能恢復(fù)，如損傷神經(jīng)修復(fù)的方法及準(zhǔn)確性、神經(jīng)受損長(zhǎng)度、修復(fù)部位是否存在張力、是否伴有其他全身性疾患等［5－7］。

目前，面神經(jīng)斷裂后手術(shù)修復(fù)方法基本上均應(yīng)用端端吻合法無(wú)張力縫合。采用了外膜－束膜聯(lián)合縫合法，該方法是近20余年來(lái)，臨床上應(yīng)用較廣泛的一種神經(jīng)縫合方法，避免了對(duì)神經(jīng)外膜的剝離，有足夠的強(qiáng)度，取得了良好的臨床效果。

腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷后，不僅手術(shù)需盡早進(jìn)行，且術(shù)中及術(shù)后仍應(yīng)注意以下事項(xiàng)。①由于面部血運(yùn)豐富，損傷時(shí)出血多。清創(chuàng)時(shí)，需壓迫止血，避免盲目鉗夾或電凝止血，以免損傷與血管伴行的面神經(jīng)。面神經(jīng)損傷后要對(duì)位吻合，要準(zhǔn)確找到面神經(jīng)斷端，認(rèn)真操作，仔細(xì)辨認(rèn)。面部損傷常伴有其他損傷或者損傷范圍較大，面神經(jīng)損傷如存在多個(gè)分支離斷，應(yīng)根據(jù)各分支走形和斷端外觀，準(zhǔn)確對(duì)位兩兩對(duì)應(yīng)關(guān)系后，分別吻合。面神經(jīng)損傷后需稍加修整斷端去除失水變性部分，避免過(guò)多修整，以便吻合，盡量保留神經(jīng)組織，減少?gòu)埩?。挫裂傷神?jīng)損傷重，需去除挫傷部分至正常神經(jīng)組織再吻合。如對(duì)位張力較大，則需游離神經(jīng)使其改道，盡量在無(wú)張力下吻合。②術(shù)后需配合藥物治療，激素減輕神經(jīng)水腫；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物有助于恢復(fù)神經(jīng)功能。術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行顱頜十字繃帶加壓包扎，加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)清淡飲食。③手術(shù)修復(fù)面神經(jīng)后，面神經(jīng)對(duì)相應(yīng)功能區(qū)表情肌進(jìn)行再支配，需一定的時(shí)間，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為，周圍性面癱超過(guò)8個(gè)月仍沒(méi)有恢復(fù)的跡象，則失去了自愈的機(jī)會(huì)，此時(shí)的表情肌可能已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重萎縮。故面神經(jīng)修復(fù)術(shù)后，需患者自行做一系列面部主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能訓(xùn)練，以幫助面神經(jīng)功能恢復(fù)。④由于損傷位于腮腺咬肌區(qū)，經(jīng)常伴發(fā)腮腺腺體及其導(dǎo)管的損傷，本資料中22例患者均伴發(fā)腮腺腺體損傷，其中8例患者伴發(fā)腮腺導(dǎo)管損傷。所以對(duì)其處理也應(yīng)有足夠的重視，為避免涎瘺的發(fā)生，口服阿托品是必要的。

綜上所述，腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷后多伴發(fā)腮腺腺體及導(dǎo)管的損傷，早期并準(zhǔn)確的進(jìn)行一期面神經(jīng)端端吻合手術(shù)，同期處理?yè)p傷腺體及導(dǎo)管，術(shù)后加強(qiáng)用藥，能取得較好的臨床效果。

［1］ May M，Schaitkin BM．History of facial nerve surgery［J］．Facial Plast Surg，2000，16 （4）：301－307．

［2］ Odebode TO，Ologe FE．Facial nerve palsy after head injury：Case incidence，causes，clinical profile and outcome［J］．J Trauma，2006，61（2）：388－391．

［3］ Guntinas－Lichius O，Streppel M，Stennert E．Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair［J］．Am J Surg，2006，191 （1）：61－67．

［4］ House JW，Brackmann DE．Facial nerve grading system［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1985，93（2）：146－147．

［5］ Devriese PP．Prognosis of paralysis［M］／／Protmann M．Proceedings of the fifth international symposium on the facial nerve．New York：Masson，1985：27－30．

［6］ Schliephake H，Hausamen JE．Facial nerve injuries［M］／／Booth PW，Eppley BL，Schmelzeisen R．Maxillofacial trauma and esthstic facial reconstruction．London：Churchill Livingstone，2003：415－428．

［7］ Cai Z，Yu G，Ma D，et al．Experimental studies on traumatic facial nerve injury［J］．J Laryngol Otol，1998，112（3）：243－247．