我院自2002年1月至2011年12月對因乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸壞死、左半腸結(jié)癌致急性腸梗阻、外傷致結(jié)腸斷裂的患者38例行左半結(jié)腸切除一期吻合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組38例，男30例，女8例。最大年齡72歲，最小年齡23歲。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸壞死4例，年齡分別是45歲、52歲、57歲、62歲。外傷致結(jié)腸脾區(qū)斷裂l例，年齡23歲。其余33例均為結(jié)腸癌，其中腫瘤位于結(jié)腸脾區(qū)8例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸、直腸上段20例，發(fā)病年齡55～72歲。37例表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻急性發(fā)作，伴有不同程度的腹脹、水電解質(zhì)平衡紊亂，伴有休克者4例；乙狀結(jié)腸因扭轉(zhuǎn)時小腸中段約50cm腸管被捆扎而缺血壞死1例。1例為嚴(yán)重車禍傷，表現(xiàn)為急性腹膜炎，失血性休克。

2 方 法 38例患者術(shù)前根據(jù)病史、體征及X線、B超檢查，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，37例診斷為急性腸梗阻或慢性腸梗阻急性發(fā)作，1例嚴(yán)重車禍傷，腹腔穿刺抽出暗紅色不凝固血性液體，診斷為急性腹膜炎，失血性休克。經(jīng)積極輸血、抗休克及糾正水電平衡紊亂、胃腸減壓、抗感染等術(shù)前準(zhǔn)備，均施行急診手術(shù)治療。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸壞死者行壞死乙狀結(jié)腸切除，其中1例合并小腸壞死者一并切除小腸行小腸端端吻合；結(jié)腸癌患者行結(jié)腸癌根治切除，游離腸管后，遠(yuǎn)端切斷結(jié)腸，斷端拉出腹腔，保護(hù)好手術(shù)野，敞開腸管遠(yuǎn)端，結(jié)腸腫瘤近段距腫瘤約5cm處切開腸管行結(jié)腸減壓，小腸內(nèi)容物多時一并減出，從闌尾殘端插管（其中4例闌尾已經(jīng)切除，從回腸末段行造瘺插管）至盲腸，灌入2000～3000mml滅菌生理鹽水沖洗近端結(jié)腸，待沖洗液清亮后，再用200ml生理鹽水加慶大霉素24萬單位灌入結(jié)腸內(nèi)，之后切除闌尾（或封閉回腸末段造瘺口），再切除預(yù)定要切除的結(jié)腸，常規(guī)做近、遠(yuǎn)端結(jié)腸殘端（或直腸上端）吻合，吻合口處放置引流管。從肛門插入帶有側(cè)孔的引流管（直徑1．5～2．0cm）至結(jié)腸吻合口上端l0cm以上，作為減壓管。于吻合口附近放置腹腔引流管。1例車禍傷致結(jié)腸脾區(qū)斷裂患者，因同時合并腸系膜上靜脈破裂、腸系膜根部挫傷、失血性休克、小腸起始段壞死，行腸系膜上靜脈修補(bǔ)，糾正休克后，切除壞死小腸，行空腸近切端與十二指腸升部端、端吻合，因病情危重未行腸減壓及結(jié)腸灌洗，直接吻合斷裂的結(jié)腸，吻合口處放置腹腔引流管，未常規(guī)放置肛管引流而關(guān)腹。術(shù)后4d拔除腹腔引流管，5～6d拔除肛管引流，恢復(fù)飲食，8～l0d腹部刀口拆線。

3 結(jié) 果 38例中37例切口一期愈合，無吻合口瘺及切口感染，隨訪3～6個月患者恢復(fù)良好，無明顯不適及消化道疾病。1例術(shù)后3d發(fā)現(xiàn)吻合口漏，敞開傷口經(jīng)負(fù)壓吸引，換藥及支持治療，1月后形成瘺道出院，術(shù)后6月再次入院行二期手術(shù)治愈。

討 論

結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，約占結(jié)腸癌的7%～29%［1］。尤其以左半結(jié)腸多見，占結(jié)腸癌合并腸梗阻的2／3［2］。本組有4例患者為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，亦屬于急性腸梗阻。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，左半結(jié)腸壁薄，血供差，腸內(nèi)細(xì)菌含量高，在沒有術(shù)前腸道準(zhǔn)備下不宜行一期切除吻合。主張先在梗阻近端結(jié)腸造瘺，在充分腸道準(zhǔn)備條件下，1～2個月后再行二期手術(shù)行根治性切除［3－5］。本組37例患者經(jīng)一期切除吻合后恢復(fù)良好，僅1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道梗阻性結(jié)腸癌未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的一期切除吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生率為5%～22%，總病死率25%～45%［6］。我們認(rèn)為一期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)是可行的，其較二期手術(shù)具有頗多優(yōu)勢：患者無需經(jīng)受多次手術(shù)，住院時間短，費(fèi)用較低。一期切除手術(shù)患者5年生存率較分期手術(shù)顯著提高。一期手術(shù)為患者爭取根治時機(jī)，避免腫瘤轉(zhuǎn)移。

患者滿足以下條件可考慮行一期手術(shù)：①全身情況良好，能耐受手術(shù)；②梗阻時間短于6h、腸管血運(yùn)好、水腫輕；③術(shù)中腸道灌洗滿意；④符合“上要空、口要松、下要通”的治療原則。本組有1例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏，就是因?yàn)楫?dāng)時患者因病情重不能耐受長時間手術(shù)而未行術(shù)中腸道灌洗，沒有作到“上空”，未放肛管引流，“下通"沒有保證。由此我們認(rèn)為患者不能滿足以上條件時忌強(qiáng)行一期吻合，應(yīng)結(jié)腸造瘺二期吻合。

術(shù)中結(jié)腸灌洗可以增加梗阻性左半結(jié)腸癌根治性手術(shù)一期切除腸吻合的安全性［7］，是一期切除吻合術(shù)成功的重要保證，對防止吻合口瘺至關(guān)重要。通過術(shù)中結(jié)腸灌洗，可快速達(dá)到或超過正常腸道準(zhǔn)備的清潔程度，還能明顯改善吻合口處的膠原代謝及吻合口處腸管的血供，利于吻合口的愈合。

手術(shù)操作中避免污染也很重要，盡量將結(jié)腸拉出切口外操作，加鋪無菌單，防止結(jié)腸內(nèi)容物污染手術(shù)野造成術(shù)后腹腔感染。引流3～5d后，周圍組織已包裹引流管，起不到引流作用，引流管長期放置可能會壓迫腸管，影響血運(yùn)，引起逆行感染，故吻合口周圍引流管留置時間應(yīng)根據(jù)引流情況決定。

［1］ Charbonnet P，Garvaz P，Audres A，et al．Result of emergency hatrman operation for obstractive or perforated leftsided colorectal cancer［J］．World J Surg Oucol，2008，6（1）：90．

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［4］ 龐典時，馮安明，張克難，等．老年人急性左半結(jié)腸癌并急性梗阻36例分析［J］．臨床外科雜志，2007，15（9）：631．

［5］ 仇慧模，勞景茂，何文海．一期腸切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌急性腸梗阻的體會［J］．中國癌癥防治雜志，2010，2（3）：217－218．

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［7］ 孫 備，許 軍，周尊強(qiáng)，等．左半結(jié)腸并發(fā)急性梗阻一期切除吻合的合理性與評價［J］．中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13（1）：103－104．