黃劍芬，張蓮萍

（桐廬縣第二人民醫(yī)院，浙江桐廬 311519）

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及／或射血能力受損而引起的一組綜合征［1］。硝酸甘油為硝酸酯制劑，屬于血管擴(kuò)張劑，能通過擴(kuò)張容量血管和肺血管降低心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，使患者臨床癥狀得以緩解［2］。微泵注射硝酸甘油是治療心力衰竭常用的方法，但各種原因?qū)е碌牡脱獕悍磻?yīng)嚴(yán)重影響治療效果，甚至加重心力衰竭。2010年1月至2012年12月，本院內(nèi)科對(duì)心力衰竭患者使用微泵注射硝酸甘油后發(fā)生低血壓41例，現(xiàn)將原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，均符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，男29例，女12例；年齡65～83歲，平均年齡（75±8.52）歲；文化程度：≥大專1 例，高中5例，初中7例，小學(xué)19例，文盲9 例；職業(yè)：干部2例，工人6例，農(nóng)民20 例，其他勞動(dòng)者13例；疾病種類：冠心病25例，高血壓性心臟病16例；心功能按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)17例。

1.2 硝酸甘油治療與低血壓反應(yīng)處理 硝酸甘油5～10mg加入等滲鹽水稀釋至50 ml，經(jīng)微泵持續(xù)靜脈注射，以10μg／min注入，每天持續(xù)用藥一般8～12h，最長(zhǎng)達(dá)24h，持續(xù)注射5～7d。注射后出現(xiàn)低血壓反應(yīng)最快5～30 min，最長(zhǎng)15～25h；首次使用硝酸甘油出現(xiàn)低血壓20例，第2次使用出現(xiàn)13例，第3次使用出現(xiàn)3例，第4次使用出現(xiàn)4例，第5次使用出現(xiàn)1例。患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、心悸、冷汗、面色蒼白、血壓下降，血壓＜90／60mmHg，其中伴呼吸困難8 例、心動(dòng)過緩及頭痛或黑矇24例、聽力減退及肌無力7例、難以維持自主體位或出現(xiàn)暈厥或意識(shí)喪失2例。根據(jù)患者癥狀及血壓、心率、呼吸等情況，減慢硝酸甘油泵入速度或停藥改用其他藥物，給予擴(kuò)容、升壓及對(duì)癥治療，癥狀均得到控制。

2 原因分析

2.1 患者個(gè)體差異 硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，使其處于松弛狀態(tài)，采用微泵泵入硝酸甘油能在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生作用，具有降低血壓的效果［4］。由于個(gè)體體質(zhì)不同，對(duì)藥物耐受程度也有差異，在有效血藥濃度范圍內(nèi)，少數(shù)患者可能無效，另一些人則出現(xiàn)較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)［2］，敏感體質(zhì)者易發(fā)生血壓明顯下降，劑量微小變化可引起較大的反應(yīng)［5］。本組3例因敏感體質(zhì)發(fā)生低血壓。

2.2 體位改變 本組靜脈注射硝酸甘油均為老年患者，對(duì)血壓的反射性調(diào)節(jié)能力減退，當(dāng)患者體位改變使受壓部位松懈時(shí)，血管擴(kuò)張，注入速度會(huì)相對(duì)加快，也可隨穿刺部位的變化活動(dòng)而改變［6］，使患者血壓降低；患者下床易造成體位改變發(fā)生低血壓。本組27例在起床如廁時(shí)出現(xiàn)黒矇、出汗，血壓略有下降。

2.3 藥物聯(lián)合作用 患者在使用硝酸甘油前自服了其他降壓藥物，口服藥物經(jīng)胃腸道吸收后與微泵注射的硝酸甘油同時(shí)起效，導(dǎo)致血壓降低。本組5例高血壓性心臟病患者住院前服1～3種降壓藥，住院后未遵醫(yī)囑，自服帶入的降壓藥，因藥物聯(lián)合作用導(dǎo)致機(jī)體不能代償，血壓明顯下降。

2.4 其他因素 硝酸甘油輸注過快、同路推注其他藥液，均可使患者血壓降低。輸注過快原因主要是患者家屬擅自調(diào)節(jié)泵入速度。同路推注其他藥液是在需要靜脈推注其他藥物時(shí)，護(hù)士直接從延長(zhǎng)管部位連接注射器推注，因延長(zhǎng)管內(nèi)有約4ml含硝酸甘油的液體，如從該處接注射器注射，會(huì)將硝酸甘油快速推入血管內(nèi)，引起患者血壓急劇下降，有發(fā)生低血壓休克的危險(xiǎn)［7］。本組5例患者因家屬擅自調(diào)節(jié)注射速度引起低血壓，1例患者同路推注其他藥液時(shí)出現(xiàn)低血壓癥狀。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)心率和血壓的監(jiān)測(cè)及處置 用藥前監(jiān)測(cè)心率、血壓，輸注開始每5～10min監(jiān)測(cè)1次，待平穩(wěn)后改為30min監(jiān)測(cè)1次，并根據(jù)血壓調(diào)整泵速；老年患者血壓波動(dòng)晝夜明顯［8］，夜間血壓最低，因此，在夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者有無頭暈、心悸等癥狀；出現(xiàn)心率加快或收縮壓＜90mmHg，根據(jù)醫(yī)囑減慢泵注速度至3～5μg／min；患者血壓驟降，出現(xiàn)面色蒼白、心慌氣短、脈搏細(xì)弱、大汗淋漓等癥狀時(shí)，立即停用硝酸甘油，安置患者下肢抬高平臥位或頭低腳高位，給予保暖，避免改變體位和搬動(dòng)，檢測(cè)末梢血糖，排除低血糖，給予吸氧，迅速建立靜脈通道，靜脈滴注10%葡萄糖或平衡液擴(kuò)充血容量，如血壓不升，按醫(yī)囑加入多巴胺靜脈滴注，在治療同時(shí)觀察意識(shí)、血壓、脈搏、尿量、體溫等變化，根據(jù)病情采取相應(yīng)的急救措施。本組硝酸甘油微泵靜脈注射時(shí)4例患者血壓驟降，立即取平臥位，停用硝酸甘油，給予擴(kuò)容及多巴胺提升血壓；其余患者予平臥位、減慢硝酸甘油泵速后低血壓癥狀均得到控制。

3.2 用藥前告知患者注意事項(xiàng) 在護(hù)士確保自身行為安全的基礎(chǔ)上，患者積極有效配合十分重要［9］。為此，用藥前耐心向患者及家屬講解微泵注射硝酸甘油的目的、注意事項(xiàng)和藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭痛、皮膚潮紅等不適及時(shí)報(bào)告護(hù)士；告知泵入硝酸甘油期間宜平臥，更換體位時(shí)動(dòng)作緩慢，幅度要小，盡量不下床活動(dòng)，避免體位突然改變使回心血量劇減引起低血壓甚至昏厥；嚴(yán)禁隨意搬動(dòng)或碰撞微泵和擅自調(diào)節(jié)輸注速度；保持輸注側(cè)肢體擺放平坦、舒適，臥位或坐位時(shí)多活動(dòng)雙腳，有利血液回流；在使用藥物期間避免飲酒、過高室溫等誘發(fā)血壓過低。

3.3 做好用藥護(hù)理 硝酸甘油微泵的質(zhì)量濃度一般不超過200μg／ml，泵入速度根據(jù)患者病情、年齡、血壓及個(gè)體差異調(diào)整，開始時(shí)10μg／min，首次使用者初始劑量要小、速度要慢，無不良反應(yīng)后再逐漸調(diào)整至常規(guī)用量；藥物專管使用，在微泵注射硝酸甘油時(shí)，若同時(shí)需靜脈推注其他藥物，不要直接從延長(zhǎng)管部位連接注射器，可從側(cè)路的肝素帽進(jìn)行推注，并注意速度不宜過快，患者靜脈條件允許情況下單獨(dú)用微泵輸注硝酸甘油；詳細(xì)了解患者入院前用藥情況，避免藥物聯(lián)合作用引起血壓明顯下降；輸注期間加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問患者，及時(shí)滿足患者飲水、排尿等需求，防止患者自行突然改變體位引起低血壓。

4 小 結(jié)

心力衰竭患者微泵注射硝酸甘油發(fā)生低血壓反應(yīng)與患者對(duì)藥物敏感、體位改變、藥物聯(lián)合應(yīng)用及硝酸甘油輸注速度過快等因素有關(guān)。護(hù)理對(duì)策為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓，用藥前詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)，做好用藥護(hù)理，可有效預(yù)防心力衰竭患者微泵注射硝酸甘油后低血壓反應(yīng)的發(fā)生，從而提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：165-180.

［2］李俊.臨床藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：283.

［3］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1364.

［4］文海蘭.靜脈應(yīng)用硝酸甘油的不良反應(yīng)預(yù)防及護(hù)理體會(huì)［J］.求醫(yī)問藥（下半月刊），2012，10（12）：697.

［5］黃苒，陳少蘭，陳少梅.硝酸甘油治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（15）：59.

［6］袁娜.靜滴硝酸甘油副作用的觀察與護(hù)理體會(huì)［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2009，39（3）：116.

［7］韋芳仙.微泵注射硝酸甘油治療急性心肌梗死的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（10）：925.

［8］朱大年.生理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：105.

［9］王芳，葛學(xué)娣，葉志弘，等.護(hù)士與患者對(duì)護(hù)理安全影響因素評(píng)價(jià)的調(diào)查及分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（9）：738.