陳華芬，周玲芳

（1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027）

頜面部間隙感染屬口腔科常見病，是口腔頜面部及頸上部潛在性筋膜間隙發(fā)生細(xì)菌性炎癥的總稱［1］。口腔頜面部間隙感染均為繼發(fā)性，常為牙源性或腺源性感染擴(kuò)散所致。通過及時及規(guī)范的治療，絕大多數(shù)患者能得以治愈，不會遺留后遺癥，但若處理不及時或處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。采用雙管負(fù)壓沖洗引流，可充分沖洗感染部位，減少感染擴(kuò)散率，消除死腔，避免滲出液在引流口組織內(nèi)積聚、腐蝕，降低再次感染發(fā)生率，同時減少患者沖洗時的疼痛感［2］。2009年7月至2012年7月，本院口腔科對100例頜面部間隙感染患者術(shù)后采用雙管引流，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組100例，男45例，女55例；年齡3～72歲，平均年齡（34±2）歲；患者頜下三角區(qū)紅腫、壓痛，疾病初期表現(xiàn)為炎性浸潤塊，進(jìn)入化膿期有跳痛、波動感、皮膚潮紅，伴口底及頦下部彌漫性腫脹、舌運(yùn)疼痛、吞咽不適等癥狀；呼吸24～30次／min，體溫38.3～39.0℃，血白細(xì)胞計數(shù)（14.0～22.0）×109／L，牙源性感染92例，腺源性感染8例；11例急診手術(shù)，89 例擇期手術(shù)，均行負(fù)壓引流術(shù)；術(shù)前合并糖尿病6 例（空腹血糖5.9～9.2mmol／L）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病4例、高血壓病9例（Bp 142～166／88～102mmHg）。

1.2 治療方法 手術(shù)切口部位根據(jù)腫脹范圍或膿腫部位決定，選擇皮膚發(fā)紅、有波動感處，盡量選擇隱蔽性切口及注意避開頜面部重要神經(jīng)及血管部位切開，切口大小根據(jù)實際情況而定，能達(dá)到敞開切口、改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的，用11號尖刀作2cm 長切口，用血管鉗鈍性分離膿腔，使各個間隙壞死組織及膿液能得到充分引流，然后用0.5%甲硝唑注射液、碘伏及等滲鹽水混合液反復(fù)交替沖洗至流出液體為清亮止，沖洗畢切口內(nèi)置2條橡膠管（1條為進(jìn)液管，另1條為出液管，出液管口接負(fù)壓引流），嚴(yán)密縫合手術(shù)切口并固定雙管［3］；根據(jù)藥物敏感試驗聯(lián)合應(yīng)用全身抗菌藥物及支持治療、維持水電解質(zhì)平衡治療；每日膿腔沖洗換藥2次。

1.3 結(jié)果 99例患者行雙管負(fù)壓引流后，頜下膿液明顯減少，沖洗1～2d后完全停止，2～4d拔除雙管；1例引流口周圍皮膚紅腫、糜爛，術(shù)后直接送入ICU 治療。經(jīng)治療后，頜下區(qū)膿腫明顯消退出院，術(shù)后2周～2月隨訪，患者頜下區(qū)皮膚愈合好，張口角度基本恢復(fù)正常水平。

2 護(hù) 理

2.1 臥床休息 膿腫切排術(shù)后，患者臥床休息1～2d，減少劇烈活動，防止雙管牽拉、扭曲、折疊、受壓，保持雙管通暢。

2.2 疼痛護(hù)理 膿腫切開引流后，局部組織張力得以釋放，疼痛較前減輕，術(shù)后24h切口疼痛屬于正?，F(xiàn)象。采用0～5 數(shù)字疼痛評分表評估患者疼痛程度，如疼痛明顯遵醫(yī)囑予去痛片或散利痛片，一般都可緩解，如不能緩解或術(shù)后2～3d又出現(xiàn)劇烈疼痛，報告醫(yī)生同時查找原因，檢查引流管是否通暢，有無管道折疊，管道堵住時及時沖洗，患者過度緊張時，指導(dǎo)患者保持樂觀情緒，通過聽音樂、與親屬或病友聊天分散注意力，防止情緒低落、抑郁等加重疼痛。本組41例術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛，疼痛評分1～2 分，予心理護(hù)理后疼痛緩解；2例患者術(shù)后出現(xiàn)中度疼痛，疼痛評分3～4分，予去痛片1片口服后疼痛緩解。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 術(shù)后患者可出現(xiàn)發(fā)熱，密切觀察體溫變化，＞38.0℃時每2～3h 測體溫1次；體溫＞39.0℃，每30min～1h 測體溫1次。高熱患者予物理降溫，如用溫水擦浴、額部及腋下冰敷等，必要時按醫(yī)囑予美林液或復(fù)方氨基比林針等治療；告知患者多飲水，成人每日＞3 000ml；高熱出現(xiàn)譫妄、意識不清者加用床欄，防止墜床；做好口腔護(hù)理；體溫驟退時及時測血壓、脈搏、體溫，注意病情變化，大量出汗者及時更換衣服，避免受涼。本組患者均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0～40.0℃，經(jīng)治療及護(hù)理后體溫降至正常范圍。

2.4 合理飲食 間隙感染的患者，除注意糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病等影響切口愈合的全身因素［4］外，還需要增加營養(yǎng)補(bǔ)充消耗，提高組織修復(fù)能力。給予高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食質(zhì)硬的食物，以免用力咀嚼導(dǎo)致頜下區(qū)小血管破裂引起出血，避免進(jìn)食刺激性食物，必要時靜脈營養(yǎng)支持；糖尿病患者給予糖尿病飲食，控制血糖在正常范圍；運(yùn)用中醫(yī)辨證給予中藥藥膳，如參芪粥（黃芪15g，黨參15g，薏米60g，扁豆15g，紅棗2 個，大米100g），功效為補(bǔ)中益氣、健脾去濕、提高機(jī)體抵抗力；進(jìn)食后用口秦漱口液漱口。本組經(jīng)護(hù)士一對一的宣教，能合理進(jìn)食；4例糖尿病患者，血糖控制在正常范圍。

2.5 雙管護(hù)理 每2h 觀察切口敷料及負(fù)壓球內(nèi)滲出情況，如出現(xiàn)敷料滲血或滲液明顯增多，立即報告醫(yī)生，及時更換敷料；將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)識，觀察是否有引流管脫出、扭曲；術(shù)后應(yīng)用二聯(lián)抗菌藥物沖洗治療2次／d，用20ml注射器向進(jìn)液管推注0.5%甲硝唑注射液100ml、0.9%氯化鈉溶液100 ml，或根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的抗菌素加等滲鹽水沖洗；告知患者保護(hù)雙管的方法，翻身時患者扶著雙管，以免滑出、扭曲、受壓；進(jìn)食時避免用力咀嚼，以免影響雙管的位置；沖洗時注意觀察進(jìn)液管有無阻塞或負(fù)壓密閉、有無漏氣等問題，觀察引出液量、色的變化及患者意識、面色、生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白暫停沖洗，沖洗完畢協(xié)助患者取半臥位，以減少切口張力，有利于切口引流；每2h觀察引流情況1次，注意引流液的量，如引流量減少、癥狀減輕可拔除引流管，如雙管位置移動、引流不暢，及時更換負(fù)壓引流球。本組13例患者出現(xiàn)雙管折疊，及時予對癥處理；50例患者出現(xiàn)切口出血或滲血，與患者睡覺時無意牽拉雙管或?qū)Ч苷郫B、部分患者咀嚼硬食物有關(guān)，經(jīng)護(hù)士再次宣教，指導(dǎo)患者家屬正確護(hù)理雙管，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，切口出血、滲血漸減少。

2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者張口鍛煉，正確使用開口器（先從1指的寬度放入，逐漸增加至3～4指），20～30 min／次、3～4次／d，結(jié)合局部理療、熱敷、按摩等保守治療；告知患者科室聯(lián)系號碼，出院后不定時電話回訪；出院后7d 到門診復(fù)查，以后根據(jù)自身情況定期復(fù)診。

2.7 電話隨訪 術(shù)后2周～2月進(jìn)行電話隨訪，了解患者切口的愈合情況和平時生活、飲食及有無到醫(yī)院復(fù)查等。通過電話隨訪，了解到95例患者能正確使用開口器、正確鍛煉張口，且持之以恒，張口角度已恢復(fù)正常水平（患者本人的手指4指并攏能放入口腔）；5例進(jìn)半流質(zhì)或軟食，張口度只放入2～3指。

3 小 結(jié)

口腔頜面部感染易引起頜下、頦下淋巴結(jié)炎癥，如免疫系統(tǒng)不健全，感染后易穿破被膜向周圍擴(kuò)散形成間隙感染。護(hù)理重點為患者術(shù)后臥床休息，做好疼痛護(hù)理、高熱護(hù)理，注重合理飲食，加強(qiáng)雙管引流護(hù)理，重視出院宣教及出院后電話隨訪，可提高治愈率。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2.

［2］Grallao，Haas F，Knoll N，et al.Fast-track surgery in laparoscpic radical prostatectomy［J］.World J Urol，2007，25（2）：185-191.

［3］吳風(fēng)云，張東昌，郭永剛，等.自制封閉式負(fù)壓引流管治療軟組織嚴(yán)重?fù)p傷［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，17（12）：1105-1107.

［4］李峰.老年重癥口腔頜面部間隙感染的綜合處理［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，10（28）：1023-1024.