康靜寧

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PPP模式在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用研究—兼論P(yáng)PP模式在政府公共管理轉(zhuǎn)型中的作用

康靜寧

廈門大學(xué)

目前，公私協(xié)作或公私合作伙伴關(guān)系（PPP模式）被廣泛應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生等多個(gè)領(lǐng)域，并取得了階段性成效。該文首先介紹了PPP模式的概念，著重分析了PPP模式在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的兩種模式——門頭溝模式、湛江模式，論述了PPP模式在政府公共管理轉(zhuǎn)型中的作用，并針對(duì)PPP模式的發(fā)展趨勢(shì)，提出了相關(guān)對(duì)策和建議。

PPP模式 醫(yī)療衛(wèi)生 政府職能 轉(zhuǎn)型

在政府改革與治理的浪潮中，基于公私協(xié)作的PPP模式應(yīng)運(yùn)而生，為當(dāng)代政府公共管理轉(zhuǎn)型提供了嶄新的視角。2005年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院制定下發(fā)了《關(guān)于鼓勵(lì)支持和引導(dǎo)個(gè)體私營(yíng)等非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，該意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)允許非公有資本進(jìn)入社會(huì)事業(yè)、公用事業(yè)、基礎(chǔ)設(shè)施和壟斷行業(yè)等領(lǐng)域。中央政府相關(guān)政策的出臺(tái)，為PPP模式的運(yùn)用創(chuàng)造了有利的宏觀環(huán)境。本文從政府公共管理轉(zhuǎn)型的視角，著重對(duì)PPP模式在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的的應(yīng)用展開(kāi)論述。

1 PPP模式：改善公共服務(wù)質(zhì)量的政府改革工具

PPP（Public-Private Partnership）即公私協(xié)作或公私合作伙伴關(guān)系。王灝認(rèn)為，PPP有廣義和狹義之分，廣義的PPP泛指公共部門與私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的各種合作關(guān)系，而狹義的PPP可以理解為一系列項(xiàng)目融資模式的總稱。狹義的PPP更加強(qiáng)調(diào)合作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和項(xiàng)目的衡工量值(Value for Money，也稱“資金價(jià)值”)原則[1]。PPP模式具有以下三個(gè)方面特征：第一，PPP模式是一種多元主體的供給模式。一是多元主體風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，二是多元主體相互監(jiān)督，相互制約。第二，在公共管理轉(zhuǎn)型時(shí)期，PPP模式體現(xiàn)了政府職能的轉(zhuǎn)變。由于政府失靈導(dǎo)致公共服務(wù)供給效率降低、供給水平受限，影響了社會(huì)公共福利。政府由原先公共服務(wù)的全能提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)供給的引導(dǎo)者、社會(huì)秩序的規(guī)范者。第三，PPP模式的核心在于社會(huì)資本的流入，為公共產(chǎn)品的提供注入了新活力。

上世紀(jì)末，西方政府已經(jīng)開(kāi)始探索將PPP模式應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。PPP模式在西方國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的成功運(yùn)用，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，PPP模式作為改善公共服務(wù)質(zhì)量的政府治理工具，具有廣闊的應(yīng)用前景：不僅可以運(yùn)用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，還可以運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)供給；不僅可以運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接供給，還可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研的發(fā)展；不僅可以將管理權(quán)外包，還可以將經(jīng)營(yíng)權(quán)外包。PPP模式往往起源于政府主導(dǎo)，在可靠的政策保障下，通過(guò)合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和穩(wěn)定、可預(yù)期的投資回報(bào)率來(lái)吸引私營(yíng)部門的參與。

2 PPP模式在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用

2010年5月13日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱“新36條”），其中第四點(diǎn)第十四條提出“鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)”。與之前頒布的政策文件相比，新36條明確了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入民間資本的理念和具體的應(yīng)用方面，強(qiáng)調(diào)了與“公立醫(yī)院享受平等待遇”，這無(wú)疑向民間資本發(fā)出了積極信號(hào)，消除了民間投資者的投資顧慮，確保民間投資在平等競(jìng)爭(zhēng)的前提下，獲得合理收益。下面介紹PPP模式在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的兩種模式。

2.1 門頭溝模式——公立醫(yī)院改革

北京市門頭溝區(qū)人民醫(yī)院作為北京首家引入社會(huì)資本的公立醫(yī)院，采用了PPP模式中的ROT模式（Rebuild-Operate- Transfer，重構(gòu)—運(yùn)行—移交），將公立醫(yī)院改革納入社會(huì)的集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)中。社會(huì)資本與政府在重構(gòu)層面上形成了四個(gè)突破：第一，實(shí)現(xiàn)了由出資人與社會(huì)力量共同擔(dān)任的理事會(huì)，實(shí)現(xiàn)了由社會(huì)資本方擔(dān)任院長(zhǎng)職務(wù)，成為醫(yī)院的法人，同時(shí)取消院長(zhǎng)的行政級(jí)別；第二，在保留公立醫(yī)院原有事業(yè)編制的前提下，改高層管理人員的行政任免為聘任制，放開(kāi)人員工資總額控制以重塑激勵(lì)機(jī)制；第三，構(gòu)建醫(yī)院自我監(jiān)管、衛(wèi)生局行業(yè)監(jiān)管和第三方監(jiān)管的多重監(jiān)管機(jī)制；第四，醫(yī)師管理則做到了專業(yè)機(jī)構(gòu)集團(tuán)所屬醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí) 業(yè)[2,3]。

門頭溝模式涉及到的參與主體有：門頭溝區(qū)政府、門頭溝區(qū)人民醫(yī)院和鳳凰醫(yī)療集團(tuán)。政府的政策和“五變八不變”理念決定了公立醫(yī)院改革的基調(diào)和性質(zhì)，其最大目的在于保持公立醫(yī)院的公益性，同時(shí)改革醫(yī)院管理體制，實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，改變以往政府既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員的局面。這些改革舉措與現(xiàn)代政府職能轉(zhuǎn)變的要求一致，是減少尋租的有效途徑。醫(yī)院是改革對(duì)象，改革內(nèi)容涉及醫(yī)院的決策機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、人事管理和監(jiān)督機(jī)制，都觸碰到了醫(yī)療衛(wèi)生制度的“癥結(jié)”所在。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)作為專業(yè)化公司，可以為公立醫(yī)院改革提供資金支持、管理協(xié)作和專業(yè)技術(shù)。

2.2 湛江模式——促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化

湛江市位于廣東省西南部，為全國(guó)首批對(duì)外開(kāi)放沿海城市。2009年1月1日，湛江市開(kāi)始城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)，創(chuàng)造出了一種全新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相輔相成的合作模式，被稱為“湛江模式”。湛江模式的基本做法有以下四個(gè)方面：第一，政府引入中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江中心支公司( 以下簡(jiǎn)稱“人保健康”)作為專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，人保健康積極發(fā)揮其產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為政府提供了一整套經(jīng)辦管理醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的方案設(shè)計(jì)；第二，在該模式中，政府財(cái)政補(bǔ)貼、參保人員繳費(fèi)構(gòu)成了醫(yī)保基金，政府提取醫(yī)?；鸬囊徊糠钟糜谫?gòu)買人保健康的大額醫(yī)療補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)在參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下大幅提高保障金額，放大保障效應(yīng)；第三，采用合署辦公的運(yùn)行機(jī)制，建立一體化的接待服務(wù)平臺(tái)、支付結(jié)算平臺(tái)和政策咨詢平臺(tái)，為參保人員提供一站式服務(wù)；第四，受湛江市社保部門的委托，人保健康參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理過(guò)程，組建專業(yè)隊(duì)伍派駐醫(yī)院進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督，巡查參保人員就醫(yī)情況并審核醫(yī)療檔案，以此來(lái)控制不必要成本，建立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系[4,5]。

3 PPP模式在政府公共管理轉(zhuǎn)型中的作用

私人資本的引入亟需政府轉(zhuǎn)變職能以及治理能力改善。政府部門具有很強(qiáng)的行政控制，而私營(yíng)部門可以在變化的環(huán)境中快速做出反應(yīng)，自發(fā)適應(yīng)性強(qiáng)，且專業(yè)化程度高。PPP模式可以充分發(fā)揮不同組織的優(yōu)勢(shì)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最大化。在私人資本進(jìn)入公共領(lǐng)域之前，公共服務(wù)的供給是一個(gè)政治過(guò)程，政府的決策機(jī)制、管理能力起主要作用；私人資本進(jìn)入公共領(lǐng)域后，公共服務(wù)供給轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)市場(chǎng)化的過(guò)程，政府在整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮著主導(dǎo)、引導(dǎo)、規(guī)范程序的作用。在公共管理過(guò)程中有四大資源：自然資源、資本資源、人力資源和信息資源。通過(guò)PPP模式使自然資源和資本資源實(shí)現(xiàn)公私共享，進(jìn)而提高人力資源和信息資源的利用率，最終達(dá)到資源利用最大化的目的。

在PPP模式的項(xiàng)目分析過(guò)程中，不僅要進(jìn)行效益分析，還要進(jìn)行成本分析。按照交易費(fèi)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，可以把交易成本分為事前成本和事后成本。事前成本包括收集信息、談判與協(xié)商、決策、簽訂契約的成本，事后成本包括執(zhí)行、監(jiān)督成本。首先，政府要進(jìn)行全方位的信息收集，進(jìn)行可行性分析。其次，政府往往采用招投標(biāo)的方式選擇私營(yíng)部門，這實(shí)際上是一個(gè)雙向選擇的過(guò)程。政府根據(jù)私營(yíng)部門的基本條件（如資金周轉(zhuǎn)能力、競(jìng)爭(zhēng)力等），選擇合適的組織來(lái)協(xié)同供給公共產(chǎn)品與服務(wù)，私營(yíng)部門根據(jù)制度政策環(huán)境的穩(wěn)定性和項(xiàng)目的成本效益分析，選擇適合自身發(fā)展的合作項(xiàng)目。同時(shí)，政府具有保證招投標(biāo)過(guò)程公開(kāi)性、公平性、競(jìng)爭(zhēng)性、規(guī)范性的職責(zé)。第三，政府應(yīng)在契約中明確各個(gè)參與主體的職責(zé)。既要有正向激勵(lì)，又要有負(fù)向激勵(lì)；既要明確私營(yíng)部門的經(jīng)營(yíng)效益，又要明確其違約成本。最后，政府應(yīng)建立健全完善的監(jiān)督機(jī)制，外部監(jiān)督包括促進(jìn)參與主體的相互競(jìng)爭(zhēng)、相互制約以及公民社會(huì)的輿論監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督包括依靠組織制度的自我約束以及基于契約規(guī)定的自覺(jué)履行。在全球化機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)并存的社會(huì)背景中，公私協(xié)作能提高組織適應(yīng)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí)，對(duì)政府決策能力提出了更高的要求。

4 對(duì)策與建議

第一，就目前國(guó)內(nèi)情況來(lái)看，PPP模式多運(yùn)用于城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。城市項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的成效與收益遠(yuǎn)大于農(nóng)村，利益的驅(qū)使導(dǎo)致更多的社會(huì)資本流向城市，進(jìn)一步拉大了城鄉(xiāng)差異。現(xiàn)階段，湛江模式等已經(jīng)取得了初步成效，緩解了農(nóng)村居民“看病難，看病貴”的問(wèn)題。地方政府在充分考慮地方因素的前提下，應(yīng)借鑒引入這些成功模式。同時(shí)，政府也應(yīng)加大政策引導(dǎo)和扶持，出臺(tái)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)更多的社會(huì)資本參與農(nóng)村建設(shè)。

第二，雖然現(xiàn)階段PPP模式已建立基本的多元監(jiān)督機(jī)制，但權(quán)力的運(yùn)行和資金的流向需要更加透明、公開(kāi)的制度保障。建立完善的績(jī)效考評(píng)體系和電子信息公開(kāi)制度，一方面可以促進(jìn)組織內(nèi)部、外部的競(jìng)爭(zhēng)，自覺(jué)提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，另一方面可以鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與監(jiān)督，推動(dòng)模式運(yùn)作的公開(kāi)化和陽(yáng)光化。在國(guó)內(nèi)公共服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)展過(guò)“服務(wù)承諾”運(yùn)動(dòng)，通過(guò)在公共部門規(guī)范服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)服務(wù)責(zé)任[6]。將其借鑒到PPP模式中，政府可以督促私人部門進(jìn)行公開(kāi)化的“服務(wù)承諾”，引導(dǎo)私人部門在提供、經(jīng)營(yíng)、管理公共服務(wù)的過(guò)程中自我約束。

第三，市場(chǎng)化改革并不意味著要削弱醫(yī)療服務(wù)的公益性，保證公益性是改革的前提和保障。使社會(huì)大眾享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府的職責(zé)，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要內(nèi)容。不能以提高收益為由弱化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，相反，引進(jìn)社會(huì)資本恰恰是強(qiáng)化公益性、提高公共服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。值得注意的是，市場(chǎng)化改革是一個(gè)不斷探索試錯(cuò)并逐步完善的過(guò)程，政府作為社會(huì)責(zé)任的最終負(fù)責(zé)人，當(dāng)改革過(guò)程中遇到問(wèn)題甚至是失敗時(shí)，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)擔(dān)當(dāng)責(zé)任，開(kāi)展補(bǔ)救措施，彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。

第四，PPP模式中的一些問(wèn)題應(yīng)該引起政府和私人部門的注意，如：如何實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化、如何用經(jīng)濟(jì)手段鼓勵(lì)私人部門的投資、合同制定和保密機(jī)制以及承擔(dān)公共責(zé)任等問(wèn)題[7]。探索過(guò)程是一個(gè)試錯(cuò)過(guò)程，但是有效的合同契約不僅能夠避免許多公共責(zé)任糾紛，降低社會(huì)環(huán)境的不確定性，也能明確各主體的職責(zé)范圍，避免職能的交叉。

5 結(jié)束語(yǔ)

一個(gè)領(lǐng)域的改革需要多個(gè)領(lǐng)域的共同推動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及宏觀環(huán)境中的政府職能轉(zhuǎn)變、治理模式改善，以及體制內(nèi)部的管理運(yùn)行機(jī)制改革。PPP模式中所強(qiáng)調(diào)的多元參與、協(xié)同合作、引入社會(huì)資本是現(xiàn)代政府公共管理轉(zhuǎn)型中迫切急需的。借助PPP模式推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入開(kāi)展是新時(shí)期改革的重要舉措，我們有理由相信，PPP模式將會(huì)對(duì)政府公共管理轉(zhuǎn)型產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

[1] 王灝.PPP的定義和分類研究[J].都市快軌交通，2004,17(5)：24.

[2] 張泉源.公私合作助力公立醫(yī)院改革[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012(1): 77.

[3] 劉涌. 北京“改版”醫(yī)療地圖[EB/OL]. http://finance.sina.com.cn/roll/201209 24/005913214740.shtml.

[4] 杜曉宇.PPP模式在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)中的應(yīng)用——以湛江為例[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，25(3)：53-54.

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