曾雪燕，劉蜻蜻

(大理學院臨床醫(yī)學院，云南大理 671000)

近年來，超聲醫(yī)學影像新技術發(fā)展迅速，超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是這些新技術的典型代表之一，其可增強彩色多普勒信號和二維超聲影像，觀察和反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后超聲發(fā)展史上的第三次革命。CEUS的發(fā)展離不開超聲對比劑，其由氣體微泡和外部的包膜組成，氣體微泡直徑多在2～6 μm，與紅細胞的直徑相似，從外周靜脈快速注入人體后，微泡能夠通過肺循環(huán)進入體循環(huán)，從而使臟器顯像增強;包膜可以是蛋白質(zhì)、脂類或生物高分子聚合材料等。超聲對比劑中微泡的散射強度很大，可使超聲散射的回聲信號明顯增強，從而通過增強背向散射信號的原理成像。超聲波在血管中可以得到較強的回波，從而使超聲顯像效果增強，微泡在體循環(huán)內(nèi)可以反映血流的灌注，與紅細胞一起自由通過毛細血管可以反映該部位微血管的位置和大小，在組織不同區(qū)域內(nèi)的濃度可反映局部組織的血容量［1］。進入21世紀以來，更穩(wěn)定的新型超聲對比劑不斷出現(xiàn)，尤其是專門適于新型超聲對比劑的造影新技術的產(chǎn)生，大大提高了CEUS效果，在很大程度上推動了CEUS的臨床化進程。目前，我國臨床應用最廣泛的超聲對比劑是聲諾維(SonoVue)。CEUS現(xiàn)已廣泛應用于肝臟影像檢查，近年來關于肝臟以外器官的研究報道逐漸增多，如甲狀腺、胰腺、腎臟、乳腺等，并在多種疾病的診斷和鑒別診斷中顯示出日益增長的優(yōu)勢?，F(xiàn)將CEUS技術的臨床應用進展情況綜述如下。

1 CEUS在肝臟疾病診斷中的應用

醫(yī)學影像檢查對發(fā)現(xiàn)肝臟病變和病變性質(zhì)的確定具有重要價值。常規(guī)的超聲技術對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變非常重要，但在鑒別診斷方面明顯遜于使用對比劑增強的CT和MRI。近年來，CEUS技術迅速發(fā)展，在肝臟病變檢查和診斷中正發(fā)揮著重要作用［2］。CEUS的研發(fā)和應用遲于增強CT和MRI，它們之間有許多共性，但造影效果不盡相同，各有優(yōu)勢，相互補充［3］。隨著超聲儀器性能、對比劑和醫(yī)師操作技術的提高，CEUS正不斷得到完善并且有進一步的新成果［4］。肝臟具有雙重供血的血流動力學特點，造影動態(tài)過程中動脈期、門脈期和延遲期分期明顯，因此肝臟CEUS是超聲檢查應用最早、最多，效果最為顯著和成熟的領域［5，6］。與常規(guī)超聲檢查相比，CEUS在肝臟局灶性占位病變的診斷與鑒別診斷中顯示出巨大的優(yōu)勢及潛力。利用超聲對比劑進行的CEUS能發(fā)現(xiàn)肝臟組織的微循環(huán)灌注及不同病變的微循環(huán)情況，因此能提供更多信息，使超聲對肝臟局灶性病變的診斷準確性明顯提高［7］。劉光清等［8］對83例肝局灶性病變患者共98個結節(jié)行常規(guī)超聲和超聲對比劑檢查，結果顯示常規(guī)超聲明確診斷53例共60個結節(jié)，與病理診斷符合率為61.2%(60/98);CEUS明確診斷78例共89個結節(jié)，診斷符合率為90.8%(89/98)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。表明CEUS能明顯提高肝局灶性病變診斷符合率，具有較高臨床應用價值。蔣映豐等［9］采用CEUS技術對83例肝臟腫瘤患者(123個病灶)進行檢查，并比較不同病變肝臟CEUS增強的特點，結果顯示103個肝臟惡性病灶動脈期或門脈期均表現(xiàn)為快速增強、98個(95%)延遲期快速退出、僅有5個(5%)緩慢退出，其中69個肝細胞癌病灶中53個(77%)表現(xiàn)為動脈期整體均勻增強、16個(23%)由于病灶中央有低回聲表現(xiàn)為不均勻增強、66個(96%)表現(xiàn)迅速快退、僅3個(4%)表現(xiàn)為緩慢退出;在34個轉移性肝癌病灶中，24個(71%)表現(xiàn)為動脈期不均勻增強，10個(29%)表現(xiàn)為動脈期或門脈期均勻增強，32個(94%)表現(xiàn)為快速退出，2個(6%)表現(xiàn)為緩慢退出。而另外20個肝良性病灶中，18個(90%)表現(xiàn)為緩慢不均勻增強，14個(70%)表現(xiàn)為輕度增強，20個(100%)表現(xiàn)為緩慢退出。表明CEUS有助于肝臟腫瘤性質(zhì)的鑒別。

各種肝臟局灶性病變的組織血流灌注狀態(tài)往往能夠反映病變的性質(zhì)，由于CEUS可持續(xù)動態(tài)觀察腫瘤及肝實質(zhì)內(nèi)對比劑進入和消退全過程，故能更全面顯示病灶的血流灌注過程，并且能顯示出不同局灶性病變的造影圖像特點，例如分化差的腫瘤增強減退較快，反之分化好的肝細胞肝癌病灶增強減退較慢［10］，肝轉移癌因原發(fā)病灶不同其動脈期增強特點亦不相同，孤立性壞死結節(jié)無供血，表現(xiàn)為無增強。在肝臟腫瘤介入治療及療效評估方面，CEUS亦呈現(xiàn)其獨特的優(yōu)勢［11］。如射頻消融治療肝臟腫瘤前行CEUS評價腫瘤的血管性，治療過程中造影可以引導對病灶的定位治療，治療后即刻的CEUS可以評價消融治療是否徹底，以后的隨診造影又可評估療效及觀察有無復發(fā)灶等。

2 CEUS在甲狀腺疾病診斷中的應用

甲狀腺疾病是常見病和多發(fā)病，由于血管生成狀態(tài)及病理生理的復雜性，使得甲狀腺無特異的CEUS灌注模式，因此CEUS在甲狀腺方面的應用研究目前鮮見統(tǒng)一標準。但是通過CEUS能客觀地觀察到正常組織與病變組織血流灌注之間的差異性，通過綜合分析彩色多普勒超聲、聯(lián)合二維超聲、彈性成像、CEUS定量分析軟件及細針穿刺活檢等，能有效地指導其治療，進一步提高定性診斷的準確率。曾敏霞等［12］通過對常規(guī)超聲檢測出且定性診斷困難的55例患者80個甲狀腺實質(zhì)性結節(jié)行CEUS檢查，分析總結其增強模式，做出良、惡性判斷，并與手術病理結果對照，發(fā)現(xiàn)對＞1 cm的甲狀腺實性結節(jié)，對比劑晚進、向心性增強、不均勻增強及早期消退有助于對甲狀腺乳頭狀癌的診斷。張淵等［13］回顧性分析了68例甲狀腺乳頭狀癌的CEUS增強特征和時間強度曲線定量參數(shù)，并比較常規(guī)超聲和CEUS的診斷準確率，結果顯示造影增強時表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、無明顯增強、不均勻增強、局灶性灌注缺損區(qū)者分別占86.8%、82.4%、83.8%、91.2%、72.1%。甲狀腺乳頭狀癌 CEUS 增強前后結節(jié)的大小分別為(12.8 ±8.6)、(18.6 ±9.5)mm，造影增強后顯示的病灶明顯增大(P＜0.05);甲狀腺乳頭狀癌 CEUS的診斷準確率達91.2%。表明甲狀腺乳頭狀癌具有較典型的惡性腫瘤造影增強特征，CEUS有助于提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷準確率。

3 CEUS在胰腺疾病診斷中的應用

胰腺局灶性病變起病隱匿，癥狀和體征不明顯，加之胰腺位置深、周圍器官復雜，2 cm以下腫瘤影像檢查不易發(fā)現(xiàn)，因此，早期診斷相當困難。CEUS技術在胰腺病變早期診斷和定性診斷中有較大的臨床應用價值，其提高了診斷者的信心，并提高了檢查者間診斷的一致性。Rickes等［14］在CEUS前用二維超聲掃查胰腺的輪廓、大小、實質(zhì)回聲和胰腺周圍組織，并用彩色多普勒或能量多普勒排除周圍血管的栓塞，然后注射SonoVue，發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)的壞死灶在CEUS上顯示為無灌注增強信號并檢出8個胰腺壞死灶，與CT完全一致。Oshikawa等［15］報道，胰腺腫瘤CEUS結果與CT增強相似。

4 CEUS在腎臟疾病診斷中的應用

目前，常規(guī)超聲與CT是篩查腎腫瘤的首選方法，然而在位置較深、體積小、位于腎內(nèi)、邊界不清、血流稀少、回聲接近等原因造成顯示困難的腎臟腫瘤中，常規(guī)超聲與CT的檢出率仍不能令人滿意［16］。相比常規(guī)超聲和CT，CEUS能更清楚地顯示腎臟病變，其在腎臟疾病的診斷與鑒別診斷中具有較大應用價值。燕翠菊等［17］對常規(guī)超聲顯示困難的36個腎腫瘤行CEUS檢查，并均經(jīng)手術及病理證實，發(fā)現(xiàn)CEUS在病灶的邊界、內(nèi)部回聲和血供明顯性方面大有改善，造影后腎腫瘤病灶的明顯性積分高于造影前，表明CEUS能明顯提高疑難腎腫瘤病灶的檢出率，優(yōu)于常規(guī)超聲。李伯堂等［18］通過對20例手術并經(jīng)病理證實為小腎癌患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CEUS對小腎癌的檢出率高于CT。表明CEUS和CT對小腎癌的診斷均有一定價值，但CEUS是首選診斷手段。

5 CEUS在乳腺疾病診斷中的應用

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，如何早期、準確地檢測出是否存在淋巴結轉移，尤其是前哨淋巴結(SLN)的轉移，對手術方案的選擇及預后有重要臨床意義［19］，其影像學表現(xiàn)，尤其是乳腺小腫瘤的圖像較多樣化且復雜，常規(guī)二維超聲檢查有時容易誤診，CEUS技術能更好地顯示腫瘤的微血管灌注情況，對于乳腺腫瘤的診斷和良惡性鑒別診斷有重要臨床意義。迪麗努爾·買買提明等［20］選用SonoVue超聲對比劑，對96例患者行CEUS檢查，對乳腺病變的增強方式及時間—強度曲線方式進行分型，并與病理結果對照，發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤以不均勻增強及周邊增強為主，良性腫瘤以無增強和均勻增強為主，二者峰值強度、達峰時間及明顯減退時間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);CEUS診斷乳腺腫瘤的敏感度、特異度及準確率分別為84.21%、87.18%及85.42%。表明CEUS的增強方式及時間—強度曲線對乳腺良惡性腫瘤的診斷具有一定價值。李卓等［21］回顧性分析28例經(jīng)手術及病理確診為乳腺癌患者的CEUS資料，發(fā)現(xiàn)CEUS初診與手術病理相符24例，敏感性為86.7%、特異性為84.6%、準確率為85.7%。表明CEUS對于診斷乳腺癌具有重要意義。

綜上所述，CEUS技術使超聲的無創(chuàng)性觀察活體組織器官的微循環(huán)灌注成為可能，將超聲從形態(tài)學成像過渡到功能性成像的發(fā)展階段。與其他方法相比，CEUS具有動態(tài)、實時、連續(xù)顯示組織器官實質(zhì)和病灶血管構架及組織灌注狀況等優(yōu)勢，且簡便、易重復、廉價、無放射性、無腎毒性、安全性高。除應用于以上所述器官組織疾病的檢查外，該技術對血管狹窄的診斷亦發(fā)揮了較好作用;對腹部外傷的損傷程度、范圍及診斷評級的準確率較高。除此之外，CEUS技術還在胃腸、前列腺、輸卵管、卵巢、膽囊、脾臟等組織器官病變的診斷與鑒別診斷中具有重要的臨床意義。隨著造影技術和超聲對比劑的不斷發(fā)展，CEUS在臨床應用中將展現(xiàn)出更加廣闊的應用前景。

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