廉武星，黃 敏

患者，男，27歲，殲-7飛行員，總飛行時間450 h。于2009￣12在筆者所在醫(yī)院年度大體檢，無不適。查體：胸廓扁平，心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm處，搏動直徑約1.5 cm，未觸及震顫，心界無擴大，心率53次/min，律齊，心音正常，未聞及額外心音，A2＞P2，平臥位各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，前傾位活動后在胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)雜音，且與心音無關(guān)。胸部X線片見：心影形態(tài)、大小屬正常范圍；胸廓橫徑約為280 mm，胸廓前后徑約為105 mm，小于正常值142 mm，胸廓前后徑/胸廓橫徑約為37.5%，小于正常值47%；提示：直背綜合征。心電圖診斷：竇性心律（心率53次/min），左心室高電位（Ⅱ，Ⅲ，aVf，V1，V5，V6）。 心臟超聲所見：左房增大，左室飽滿，余腔室大小正常；房、室間隔連續(xù)，室壁厚度正常，室壁運動分析：室間隔搏幅約7 mm，左室后下壁搏幅約13 mm，各瓣膜不增厚，開放正常，收縮期左、右房內(nèi)均可見少許藍色返流束，余瓣膜關(guān)閉正常；大動脈關(guān)系正常，降主動脈與左肺動脈根部之間可見一導(dǎo)管圖像，導(dǎo)管長約1.2 cm，彩寬約0.3 cm，局部可見少量細條狀紅色束由降主動脈經(jīng)此導(dǎo)管進入肺動脈內(nèi)，局部多普勒探及雙期湍流頻譜；二尖瓣口血流頻譜E/A＞1；提示：先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉。診斷：先天性心臟病（動脈導(dǎo)管未閉），根據(jù)《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)論：暫時飛行不合格，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院診治并結(jié)論?；颊哂?010￣01￣28在空軍總醫(yī)院行動脈導(dǎo)管封堵器介入治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查心電圖：竇性心律，正常心電圖；復(fù)查心臟超聲：各房室大小及心功能正常。結(jié)論：暫時飛行不合格，地觀6個月返院復(fù)查。2010￣07返空軍總醫(yī)院復(fù)查，一切生理指標(biāo)及體征均正常，結(jié)論：飛行合格（限雙座帶飛3個月）。雙座飛行20 h，于2010￣11返空軍總醫(yī)院復(fù)查，一切指標(biāo)正常，結(jié)論：飛行合格。術(shù)后1年心臟CT檢查提示動脈導(dǎo)管完全封閉。現(xiàn)已飛行200 h。

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）占出生嬰兒的1/5000～1/500，其發(fā)病率占先心病的9%～12%。PDA出生后主動脈壓升高，肺動脈壓降低，主動脈壓始終高于肺動脈壓，主動脈血液持續(xù)流向肺動脈，形成左向右分流。分流量的大小與導(dǎo)管粗細及主、肺動脈之間的壓力階差有關(guān)。左向右分流增加肺循環(huán)血量，左心容量負荷增加，導(dǎo)致左心室肥大，甚至左心衰竭。由于PDA為先天性疾病，在導(dǎo)管口徑較細、分流量較小時常無明顯癥狀和體征，心電圖可以正常，X線片無明顯異常改變，但超聲可見左房和左室內(nèi)徑增大，二維切面可顯示未閉動脈導(dǎo)管，多普勒超聲可見異常血流信號而得以診斷。飛行中，特別是+Gz作用時，慣性力方向與主要大血管平行，血液重量增加、心臟發(fā)生變形移位，可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，許多心血管疾病，尤其是涉及心臟結(jié)構(gòu)異常的先天性心臟病可使飛行員突然失能，導(dǎo)致嚴重的飛行事故。目前我軍的招飛體檢鑒定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的循環(huán)系統(tǒng)體檢，主要靠病史的詢問和心臟聽診、心電圖、X線檢查，而這些檢查并不能排除沉默型PDA的可能。沉默型PDA不僅引起血流動力學(xué)的改變，而且有發(fā)生感染心內(nèi)膜炎的可能。鑒于飛行工作的特殊性和培養(yǎng)飛行員的巨大投入，如在招飛體檢過程中對可疑該病入選人員進行心臟超聲檢查加以篩查，可避免漏診而造成的損失。同時該病例也提示體檢醫(yī)師要認真對待每一次查體，盡可能早期的發(fā)現(xiàn)隱患，及時矯治。

近年來，導(dǎo)管封堵介入治療先天性動脈導(dǎo)管未閉已得到很大的進展，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，成功率不斷提高，以及操作的技術(shù)水平不斷成熟，使相當(dāng)?shù)幕颊呷〉昧藵M意地近中期療效。PDA介入封堵術(shù)治療技術(shù)操作簡單，治療成功率高，并發(fā)癥少。本文飛行員經(jīng)導(dǎo)管封堵器介入治療后康復(fù)，又謹慎地進行了雙座機帶飛觀察后放飛，這是我軍歷史上首次對于動脈導(dǎo)管未閉飛行員術(shù)后實施放飛，在我國航空醫(yī)學(xué)發(fā)展史上具有重要意義。目前按照“中國人民解放軍空軍飛行人員檢查標(biāo)準(zhǔn)”：先天性心臟病不合格，但隨著導(dǎo)管介入封堵治療的出現(xiàn)，對于現(xiàn)役飛行員中動脈導(dǎo)管未閉治愈后能否繼續(xù)能參加飛行，尤其是殲擊機飛行將成為關(guān)注的一個新課題。