高小紅，葉 軍，殷曉紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）臨床上常見由慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）引起。SHPT 以內(nèi)科治療為主，但是仍有部分患者出現(xiàn)藥物難以控制的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）增高，出現(xiàn)甲狀旁腺腫大、增生，需行甲狀旁腺切除術(shù)［1］。由于CRF 需長期透析，大多數(shù)患者并發(fā)腎性貧血、高血壓等，不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)射頻消融（radio frequency ablation，RFA）是在超聲監(jiān)視下，把電極針插入相應(yīng)組織，利用電極針產(chǎn)生局部的高溫使腫瘤細(xì)胞一次原位滅活。RFA 因在腫瘤治療中定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、愈合快［2］，成為對(duì)SHPT 治療的一種新方法和技術(shù)。2011年5月至2012年2月，本院腎臟病中心對(duì)5例SHPT行RFA，療效較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男1例，女4例；年齡37～60 歲；均為CRF 尿毒癥期，透析時(shí)間3～11年，其中腹膜透析2例、血液透析2 例、腎移植術(shù)后1例。術(shù)前1例患者有皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、雙下肢不能行走；1例有骨痛；1例左肩部不適；1例移植腎積水、集合系統(tǒng)分離；1例反復(fù)頭暈、頭痛，行甲狀旁腺切除2次，切除甲狀旁腺3個(gè)。5例均經(jīng)B超檢查顯示甲狀旁腺增生或占位，考慮甲狀旁腺腺瘤，血清總鈣2.05～2.96mmol／L，血PTH 1例706pg／ml、4例＞2 500pg／ml。

1.2 射頻消融方法 患者在靜脈麻醉下，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲擇點(diǎn)定位，2%利多卡因局麻，在超聲監(jiān)視下將cool－Tip針穿刺進(jìn)入相應(yīng)甲狀旁腺組織內(nèi)，針尖裸露1.0cm，功率14 W，并多次調(diào)整進(jìn)針角度，同樣條件下行射頻消融，見回聲覆蓋相應(yīng)甲狀旁腺，停止消融。

1.3 結(jié)果 5 例共行6 次治療，術(shù)后第1 天起PTH 均明顯下降，1例術(shù)后經(jīng)尿道排出1cm 大小結(jié)石，集合系統(tǒng)分離消失。術(shù)后1月復(fù)查：1 例關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，患者及家屬拒絕再透析治療后死亡；1例骨痛好轉(zhuǎn)；1例左肩部不適明顯好轉(zhuǎn)；1例頭暈、頭痛好轉(zhuǎn)不明顯。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 1 例患者已行甲狀旁腺切除2次，切除甲狀旁腺3個(gè)，擔(dān)心術(shù)后效果以及是否引起甲狀旁腺功能低下；1例行腎移植術(shù)后1月就有腎積水，擔(dān)心移植腎功能；1例家中經(jīng)濟(jì)困難，對(duì)治療費(fèi)用擔(dān)心；1 例對(duì)手術(shù)效果有懷疑；1 例看了老鄉(xiāng)治療效果好，急切要求治療，但對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較忽視。護(hù)士根據(jù)患者的心理狀態(tài)，介紹RFA 的治療原理及優(yōu)點(diǎn)，請(qǐng)超聲科和麻醉科醫(yī)生會(huì)診，主管醫(yī)生和患者充分交流，使患者感受醫(yī)務(wù)人員的重視，增加對(duì)治療疾病的信心及對(duì)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、效果不佳的承受能力，主動(dòng)配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 2例維持性血液透析患者術(shù)前1d行無肝素透析，術(shù)前常規(guī)檢查PTH、血鈣、血磷、血常規(guī)及生化，使血紅蛋白維持在105g／L 左右，清潔頸部皮膚，術(shù)前1餐禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者由麻醉師送回病房后，護(hù)士及時(shí)了解治療過程是否順利，置患者平臥位，心電監(jiān)護(hù)，床旁備氣管切開包，雙鼻導(dǎo)管吸氧，禁食6h，術(shù)后6h根據(jù)情況進(jìn)食溫涼流質(zhì)，避免進(jìn)食過燙食物，以減少創(chuàng)口充血，進(jìn)食要慢，注意觀察有無嗆咳和吞咽困難。

2.2.2 血鈣監(jiān)測(cè) 甲狀旁腺行RFA 后，甲狀旁腺功能相對(duì)不足，使大量鈣、磷回到骨骼中，易產(chǎn)生低血鈣，主要表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息［3］。因此，對(duì)血鈣監(jiān)測(cè)及癥狀觀察非常重要，術(shù)后24h內(nèi)每8h 測(cè)血離子鈣1 次，使血離子鈣濃度維持在1.0mmol／L，如低于此水平行靜脈補(bǔ)鈣，用10%葡萄糖酸鈣40ml＋等滲鹽水10ml微泵注入，據(jù)血鈣水平調(diào)節(jié)入量，24h 后每天測(cè)血清總鈣1次，使血清總鈣濃度維持在2.0mmol／L，術(shù)后3d 起改為口服碳酸鈣、羅蓋全等。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)手足發(fā)麻及足后跟偶有抽搐癥狀，經(jīng)靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，2d 后血清總鈣＞2.0mmol／L，癥狀消失；其余患者術(shù)后血鈣達(dá)到正常濃度，未出現(xiàn)手足發(fā)麻，常規(guī)口服補(bǔ)鈣。

2.2.3 血PTH 監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)PTH 的變化可以發(fā)現(xiàn)消融是否有效。術(shù)后第1天測(cè)PTH 1次，此后隔天測(cè)1次，抽血后立即送檢。本組術(shù)后第1 天PTH 均明顯下降，為52～982pg／ml；1例腎移植后患者血PTH 降至正常水平，但1周后又升高至230pg／ml，同時(shí)查血鈣為2.75mmol／L，考慮有其他或異位甲狀旁腺增生，因患者當(dāng)時(shí)聲音嘶啞未恢復(fù)，未再次手術(shù)。

2.2.4 聲音嘶啞護(hù)理 RFA 需從病變區(qū)延伸至正常組織0.5～1cm 才能達(dá)到完全損毀［4］。甲狀旁腺及周圍組織臨近氣管及頸部，神經(jīng)豐富，RFA后容易引起喉返神經(jīng)損傷，造成聲音嘶啞。本組2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，其中1例行右側(cè)甲狀旁腺RFA＋左側(cè)甲狀旁腺無水乙醇注射治療，考慮與雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷有關(guān)，術(shù)后當(dāng)晚感喉頭不適，有痰堵塞感，立即請(qǐng)耳鼻咽喉科會(huì)診，檢查顯示雙側(cè)聲帶基本不能活動(dòng)，聲門裂3～4mm，喉頭哮鳴音明顯，輕度三凹征，遵醫(yī)囑予甲潑尼龍80mg 靜脈滴注以減輕喉頭水腫、彌可保0.5mg靜脈注射保護(hù)神經(jīng)、普米克霧化吸入、面罩吸氧，向家屬告知病情重，囑禁食，請(qǐng)監(jiān)護(hù)室醫(yī)生會(huì)診，隨時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備，12h 后患者哮鳴音、三凹征消失，聲音嘶啞仍有，遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜脈滴注2d后喉頭水腫消失，聲音嘶啞好轉(zhuǎn)；另1例患者經(jīng)對(duì)癥處理，術(shù)后13d 聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.5 創(chuàng)口護(hù)理 因SHPT 患者抵抗力低，容易發(fā)生創(chuàng)口感染；長期血液透析抗凝劑的使用和血小板功能不全，術(shù)后容易出現(xiàn)出血傾向［5］。嚴(yán)密觀察創(chuàng)口敷料有無滲血、頸部創(chuàng)口包扎是否過緊及頸部有無增粗；保持創(chuàng)口清潔、干燥，及時(shí)換藥，嚴(yán)格無菌操作；注重患者主訴與疼痛評(píng)估，及時(shí)處理。本組1例患者術(shù)后2h 煩躁不安，創(chuàng)口疼痛評(píng)分5分，無滲血和血腫，測(cè)血壓165／105mmHg，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮是創(chuàng)口疼痛引起，予去痛片1片口服后患者情緒穩(wěn)定，疼痛減輕。

3 小 結(jié)

SHPT 經(jīng)RFA 治療，創(chuàng)面小、恢復(fù)快、短期療效好，但缺點(diǎn)是不能徹底清除甲狀旁腺腺瘤，使SHPT 的復(fù)發(fā)在所難免。RFA 護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好一般護(hù)理，加強(qiáng)血鈣和血PTH 監(jiān)測(cè)，重視聲音嘶啞護(hù)理及創(chuàng)口護(hù)理，提高RFA 治療成功率。

［1］邙建波，劉新杰，麥沛成.甲狀旁腺次全切除術(shù)治療腎衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（附37例）［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，41（1）：66－68.

［2］厲有名.內(nèi)科學(xué)進(jìn)展［M］.2版.杭州：浙江大學(xué)出版社，2005：454－471.

［3］Mittendor EA，Merlinio JI，Mc Henry CR.Post－parathyroidectomy.hypoalcemia：incidence，risk factors，and management［J］.Am Surg，2004，70（2）：114－120.

［4］朱曉紅，楊莘.25例晚期肺癌患者行射頻消融術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（9）：795－797.

［5］林小敏，梅曉蓉，王環(huán)，等.尿毒癥患者甲狀旁腺切除術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（11）：832－834.