來 鳴，阮曉芬，邵 琴，馮迎兒，王惠琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

主診護(hù)理模式是基于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)變革過程中醫(yī)患矛盾的分析與判斷，在社會、護(hù)士、公民基本關(guān)系明確定位情況下倡導(dǎo)的以護(hù)理人文關(guān)懷理論為核心的新型護(hù)理模式［1，2］。由于其對護(hù)理本質(zhì)回歸和護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的表達(dá)、解決醫(yī)療文化倫理困境、護(hù)理專業(yè)發(fā)展等問題具有針對性和優(yōu)越性，已在西方護(hù)理界得到了發(fā)展與應(yīng)用。本文通過對主診護(hù)理模式內(nèi)涵歸納以及其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵺`探索的梳理分析基礎(chǔ)上，提出了在我國醫(yī)療體制改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的背景下探討和實(shí)踐其適宜路徑的思考建議。現(xiàn)將主診護(hù)理模式的實(shí)踐研究對深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的啟迪作綜述，供護(hù)理同仁借鑒。

1 主診護(hù)理模式創(chuàng)立的背景和內(nèi)涵

20世紀(jì)70年代，美國護(hù)理理論家Leininger和Watson提出“人文關(guān)懷是護(hù)理學(xué)的本質(zhì)”，并將護(hù)理學(xué)拓展到以“關(guān)懷整體人的生命價值”為本的人性關(guān)懷的發(fā)展階段［3］。20世紀(jì)90年代，西方護(hù)理研究機(jī)構(gòu)提出了實(shí)施以護(hù)理人文關(guān)懷理論為核心的主診護(hù)理模式（the attending nurse caring Model，ANCM），在這種護(hù)理模式中，按注冊護(hù)士的受教育程度、能力、臨床經(jīng)驗(yàn)分層為臨床護(hù)士I～V 級，其中Ⅲ～Ⅳ級擔(dān)任主診護(hù)士、Ⅱ～Ⅲ級擔(dān)任責(zé)任護(hù)士、Ⅰ～Ⅱ級擔(dān)任輔助護(hù)士，不同層級的護(hù)士相互合作，履行各自的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)全人照護(hù)的人性化醫(yī)療服務(wù)［4］。2003年，Watson和Foster［5］將主診護(hù)理模式表達(dá)為：主診護(hù)理模式是指主診護(hù)士以護(hù)理人文關(guān)懷理論為核心，以臨床路徑及護(hù)理專業(yè)判斷為指導(dǎo)，與醫(yī)療計(jì)劃及團(tuán)隊(duì)合作協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)對患者全程、全人的持續(xù)醫(yī)療照護(hù)過程。它強(qiáng)調(diào)了護(hù)理科學(xué)服務(wù)和人文關(guān)懷服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，將護(hù)理工作帶入全人照護(hù)的人性化醫(yī)療服務(wù)中［6］。因此主診護(hù)理模式能促進(jìn)護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐和護(hù)士的分層使用，從而更好地體現(xiàn)出護(hù)理專業(yè)性和價值，提高護(hù)士對工作的滿意度和患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度［7］。

2 主診護(hù)理模式的特點(diǎn)

2.1 確立并實(shí)踐護(hù)理人文關(guān)懷為核心的護(hù)理理念 人文泛指人類社會的各種文化現(xiàn)象，關(guān)懷又被稱為關(guān)心、關(guān)愛、關(guān)懷照顧等，是護(hù)理的核心概念與中心任務(wù)［8］。護(hù)理人文關(guān)懷的特征表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)關(guān)系的合作性、護(hù)患關(guān)系的超越性、護(hù)士關(guān)懷的專業(yè)性與患者生命的脆弱性等特征［9］。護(hù)理人文關(guān)懷由5個要素組成，即理解患者的文化背景、尊重患者的生命價值、表達(dá)護(hù)士的關(guān)愛情感、協(xié)調(diào)患者的人際關(guān)系、滿足患者的個性需要［9］。護(hù)理人文精神主要體現(xiàn)在對患者的生命與健康、患者的權(quán)利和需求、患者人格和尊嚴(yán)的關(guān)心與關(guān)注［10］。在主診護(hù)理模式中，人文精神的價值觀滲透到專業(yè)、系統(tǒng)和組織機(jī)構(gòu)，護(hù)理人員將關(guān)愛和以治愈患者為目標(biāo)的價值觀作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的理論基礎(chǔ)、思想基礎(chǔ)和道德基礎(chǔ)，從而踐行全人照護(hù)的人性化醫(yī)療服務(wù)［11］。

2.2 架構(gòu)于臨床路徑指導(dǎo)下協(xié)同一致的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu) 臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員，包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者，針對某一特定疾病或手術(shù)共同制定的標(biāo)準(zhǔn)化照顧計(jì)劃［12］。在主診護(hù)理模式的架構(gòu)中，護(hù)理工作在臨床路徑指引下，實(shí)現(xiàn)了從群體分工模式到高效團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)化。依托團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢與合力，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、全方位、全過程的人性化服務(wù)［5，13］。

2.3 實(shí)現(xiàn)護(hù)理角色由責(zé)任制護(hù)士到主診護(hù)士的轉(zhuǎn)化 責(zé)任制護(hù)理是一種臨床護(hù)理工作制度，是由責(zé)任護(hù)士對患者的身心健康負(fù)有責(zé)任和義務(wù)的護(hù)理實(shí)施方式，責(zé)任護(hù)士對其所負(fù)責(zé)的患者做到8h工作、24h負(fù)責(zé)制［14］。而主診護(hù)士作為以臨床護(hù)理評估和教育為主體功能的高級臨床護(hù)理新角色［4，5，15，16］，是獨(dú)立的又與其他責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士相互合作組成主診護(hù)理小組［4，5］，主診護(hù)士擔(dān)負(fù)起責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士的教學(xué)、培養(yǎng)、臨床指導(dǎo)等任務(wù)，并踐行“關(guān)懷整體人的生命價值”為本的護(hù)理人文關(guān)懷理論，運(yùn)用專業(yè)化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)生和其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作，進(jìn)行護(hù)理教育與臨床實(shí)踐，建立和維持一個持續(xù)的關(guān)懷患者和家屬的專業(yè)照護(hù)關(guān)系，這種關(guān)系包涵在患者入院前、入院時及出院后繼續(xù)隨訪［5］。與責(zé)任護(hù)士相比，主診護(hù)士在責(zé)任護(hù)士的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了更高層次的轉(zhuǎn)化，使富有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員更加以主診的角色，帶動護(hù)理小組主動、自信的采取跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)形式與患者及其家屬進(jìn)行每天的日常交流，從而提高了護(hù)士的職業(yè)價值和歸屬感［5，15－18］。

2.4 構(gòu)建了平等主體意識下的新型護(hù)患關(guān)系 主診護(hù)理模式中，護(hù)理人員與患者平等相待，虛心聽取患者的意見和要求，讓患者參與診療過程，耐心向患者提供和解釋診療中的有關(guān)問題，并在更高層次上肯定人的生命的神圣性，同時順應(yīng)人們的心理需求，重視人性化醫(yī)療服務(wù)的大力推進(jìn)，從而構(gòu)建了平等主體意識下相互尊重、參與合作的、和諧的、信任的新型護(hù)患關(guān)系［5］。

3 主診護(hù)理模式的實(shí)踐與效果

主診護(hù)理模式的實(shí)踐最早起源于美國。1993年，Moreau和Niemela［7］為了提高護(hù)士自主性和工作滿意度，將富有經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士設(shè)為主診護(hù)士，與多學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組合成專職小組，共同參與青少年發(fā)育障礙的研究實(shí)踐。1995年，Vivien與Elizabeth［4］為了適應(yīng)精神病護(hù)理的快速發(fā)展，提出必須創(chuàng)建以護(hù)理人文關(guān)懷為核心的主診護(hù)理模式，以確?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，并確定了主診護(hù)士和患者的治療效果是積極的。2003年，Watson和Foster［5］將主診護(hù)理模式在兒童疼痛治療領(lǐng)域進(jìn)行實(shí)踐，探索新的護(hù)理方法解決關(guān)懷和安全體制的醫(yī)療文化困境，以適應(yīng)西方醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的改革和整合模式，實(shí)踐證實(shí)主診護(hù)理模式下護(hù)士的職責(zé)大幅轉(zhuǎn)化，責(zé)任延伸到了保健服務(wù)方面。2007年，Katherine等［16］在急診護(hù)理與青少年患者的精神科實(shí)施主診護(hù)理模式，加強(qiáng)了與患者家屬的溝通，患者與家屬對主診護(hù)士的滿意度普遍上升。2011年，Terry等［19］在紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了主診護(hù)士的臨床實(shí)踐，證實(shí)該模式有利于增加醫(yī)生和患者的滿意度，并加強(qiáng)了不同學(xué)科之間的對話，有助于確保資深護(hù)士從事臨床護(hù)理實(shí)踐，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

4 對深化我國優(yōu)質(zhì)護(hù)理的啟迪

隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療模式的變革促進(jìn)了新護(hù)理模式［20－22］的形成，在一定程度上促進(jìn)了整體護(hù)理的發(fā)展及護(hù)理質(zhì)量的提高，但對護(hù)理的本質(zhì)、護(hù)理角色、護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的內(nèi)涵建設(shè)與探討仍尚存研究空間。在我國衛(wèi)生部提出開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程示范活動和我國專科護(hù)理迅猛發(fā)展的背景下，借鑒國外主診護(hù)理模式的研究與實(shí)踐，評判性地將主診護(hù)理模式引入護(hù)理實(shí)踐是勢在必行的。該模式的應(yīng)用為解決當(dāng)前專科護(hù)士培養(yǎng)后的臨床定位和使用提供了一條可行的途徑，同時該模式的實(shí)踐能促進(jìn)護(hù)士分層管理真正落實(shí)，留住高學(xué)歷、高職稱、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀護(hù)士，因此主診護(hù)理模式的使用對深化我國優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動具有十分重要的意義。借此，就如何在我國推行主診護(hù)理模式提出一些建議。

4.1 推進(jìn)護(hù)理專業(yè)體系建設(shè)

4.1.1 護(hù)理人文關(guān)懷教育培訓(xùn)體系建設(shè) 人文關(guān)懷的核心價值觀轉(zhuǎn)變，是醫(yī)療服務(wù)體系能保持可持續(xù)發(fā)展的最重要影響因素之一。然而，由于各種原因，我國護(hù)理人員的人文基礎(chǔ)比較薄弱，人文修養(yǎng)相對不足，這在很大程度上制約了護(hù)理質(zhì)量的提高［23］。因此，在護(hù)理教育培訓(xùn)體系的建設(shè)中，應(yīng)創(chuàng)建良好的護(hù)理人文教育平臺，在護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)中滲透人文素質(zhì)教育內(nèi)涵，構(gòu)建適合我國文化背景的護(hù)理人文關(guān)懷教育培訓(xùn)體系［24］，進(jìn)一步提高護(hù)理群體的人文修養(yǎng)。

4.1.2 護(hù)理臨床路徑體系建設(shè) 護(hù)理臨床路徑是現(xiàn)代護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化指引，在推進(jìn)護(hù)理臨床路徑體系建設(shè)中，應(yīng)在制定詳細(xì)計(jì)劃及路徑選擇的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)各部門人員的參與及溝通，成立多元化組織，共同設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)，并擬定教育策略，全力推行護(hù)理臨床路徑下的護(hù)理專業(yè)判斷。

4.1.3 護(hù)理健康教育評估與健康促進(jìn)體系建設(shè) 健康教育評估與健康促進(jìn)是現(xiàn)代護(hù)理工作的重要內(nèi)容與手段，在構(gòu)建教育體系建設(shè)中，應(yīng)逐步推進(jìn)個體與整體、院內(nèi)與院外、評估與促進(jìn)相結(jié)合的健康教育資源、標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)。

4.2 明確主診護(hù)士角色定位 角色定位理論是指服務(wù)人員為服務(wù)對象提供服務(wù)之前，必須確定雙方當(dāng)時各自所扮演的特定角色，提供的服務(wù)才能比較到位和符合服務(wù)對象的要求［25］。主診護(hù)士作為新型的護(hù)理角色，在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)思考及明確其角色定位。

4.2.1 主診護(hù)士的角色功能 主診護(hù)理模式下的主診護(hù)士，發(fā)揮的護(hù)理角色功能應(yīng)包涵護(hù)理關(guān)愛服務(wù)、護(hù)理教育、護(hù)理科研、健康教育與健康促進(jìn)、組織管理及合作協(xié)調(diào)。

4.2.2 主診護(hù)士的工作模式 患者入院時即指定主診護(hù)士，主診護(hù)士實(shí)行首問負(fù)責(zé)制；主診護(hù)士全程（住院、出院后隨訪、復(fù)診等）負(fù)責(zé)患者的健康評估、健康教育與健康促進(jìn)工作；住院患者24h備喚到場處理；主診護(hù)士與科室責(zé)任護(hù)士或責(zé)任小組合作組成主診護(hù)理小組，對責(zé)任護(hù)士或責(zé)任小組負(fù)責(zé)，并自然擔(dān)負(fù)起對主診護(hù)理小組成員的培養(yǎng)、指導(dǎo)等教學(xué)工作；主診護(hù)士參與醫(yī)療組的合作醫(yī)療，參加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組織的病例討論，對重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)等患者開展護(hù)理評估及制定臨床護(hù)理路徑。主診護(hù)士全面負(fù)責(zé)組內(nèi)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理安全等，對本組護(hù)理質(zhì)量、投訴率、滿意率等全面負(fù)責(zé)。通過建立系統(tǒng)、連續(xù)、完善的工作服務(wù)鏈及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對患者人性化的全程照護(hù)，改善患者體驗(yàn)。

4.3 主診護(hù)士崗位管理

4.3.1 主診護(hù)士的組織管理與設(shè)置 組織管理上醫(yī)院一般可實(shí)行護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的主診護(hù)士負(fù)責(zé)制。在科室運(yùn)作中，實(shí)行主診護(hù)士—護(hù)理責(zé)任小組或責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)合作模式。主診護(hù)士的職數(shù)設(shè)定要根據(jù)科室工作量、專業(yè)要求、床位數(shù)確定，運(yùn)行初期可實(shí)行“以床定崗”的方式，從而形成相對穩(wěn)定的護(hù)理合作團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮主診護(hù)士指導(dǎo)教學(xué)的功能。

4.3.2 主診護(hù)士的資質(zhì)與鱗選 主診護(hù)士的鱗選應(yīng)體現(xiàn)能級對應(yīng)，真正意義上實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員的分層使用及管理。主診護(hù)士一般由從事臨床工作一定年限的主管護(hù)師以上職稱人員擔(dān)任，科室高職人員不足，則可視情況由高年資護(hù)師擔(dān)任。通常可經(jīng)過本人申請、護(hù)士長提名、專家組和醫(yī)院職能部門的綜合權(quán)重考核確定，主診護(hù)士競聘上崗，一般1～2年一聘。此外，醫(yī)院按照每年績效考評結(jié)果，對排名靠后者進(jìn)行滾動進(jìn)出式的重新遴選。

4.3.3 主診護(hù)士的教育與培訓(xùn) 主診護(hù)士除了接受護(hù)理學(xué)科專業(yè)知識的教育培訓(xùn)外，必須接受護(hù)理人文關(guān)懷知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。通過護(hù)理人文教育，重新認(rèn)識人的價值，理解生命的意義，充分冶煉人文關(guān)懷的內(nèi)涵；通過護(hù)理人文教育，培養(yǎng)護(hù)士強(qiáng)烈的社會責(zé)任意識與神圣的職業(yè)使命感，使之在掌握扎實(shí)專業(yè)知識的同時，還具有較深厚的人文底蘊(yùn)，從而能勝任現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的主診護(hù)理工作［24］。

4.3.4 主診護(hù)士的考核與評價 基于團(tuán)隊(duì)合作醫(yī)療及人性化服務(wù)的本質(zhì)，對主診護(hù)士的考核與評價除圍繞護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的指標(biāo)外，仍需把滿意率做為衡量的重要標(biāo)準(zhǔn)。分別建立圍繞主診護(hù)理模式下的醫(yī)生、護(hù)士、患者滿意率測評標(biāo)準(zhǔn)，在整個醫(yī)療過程中對三方的滿意率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及評價。

4.3.5 主診護(hù)士的地位與待遇 與普通護(hù)士相比，較高的地位與待遇能激發(fā)主診護(hù)士的積極性。建議在主診護(hù)士的選用和待遇方面設(shè)立完善的績效考核體系，使獎勵分配由福利型向激勵型轉(zhuǎn)變，從而體現(xiàn)知識和專業(yè)的價值，體現(xiàn)主診護(hù)士在護(hù)理隊(duì)伍中應(yīng)有的價值，提高主診護(hù)士的工作積極性。

5 結(jié) 語

主診護(hù)理模式不僅僅是護(hù)理模式，而是整個護(hù)理管理體系的構(gòu)建。新的護(hù)理模式建立是一個長期而漫長的過程，是一項(xiàng)極富挑戰(zhàn)性的事業(yè)。我國的護(hù)理管理者應(yīng)學(xué)習(xí)和借鑒國外先進(jìn)的護(hù)理模式理論，提高對主診護(hù)理模式的認(rèn)識，并結(jié)合我國國情及圍繞醫(yī)療體制改革的總體宗旨，探索建立和完善新的護(hù)理服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的管理制度和方法，從而推動變革，解決整體護(hù)理發(fā)展中的瓶頸問題，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)本質(zhì)的回歸，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的持續(xù)發(fā)展和深化。

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