石秀霞，酈偉麗，郭巧英

（1.諸暨市人民醫(yī)院，浙江諸暨 311800；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

四肢組織缺損是指由于開放、復(fù)雜性創(chuàng)傷等原因所致的四肢皮膚軟組織缺損伴／不伴骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、血管、神經(jīng)或肌腱等深部組織的裸露，臨床以創(chuàng)口經(jīng)久不愈、創(chuàng)面滲出多、肢體功能障礙等為主要表現(xiàn)，急性炎癥時(shí)伴局部紅腫熱痛及發(fā)熱，常需行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。股前外側(cè)皮瓣具有皮瓣面積大、血管蒂長(zhǎng)及徑粗、解剖容易、皮瓣厚薄適中、有可供吻接的皮神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)[1]，且皮動(dòng)脈的位置可根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)的需要任意設(shè)計(jì)，是皮膚軟組織缺損修復(fù)最佳的皮瓣供區(qū)之一，但術(shù)后仍有各種并發(fā)癥發(fā)生，因此術(shù)后觀察及護(hù)理非常重要。2007年7月至2012年8月，諸暨市人民醫(yī)院骨科對(duì)41例四肢組織缺損患者擇期行游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，男28例，女13例；年齡7～78歲，平均（40.46±2.11）歲；車禍傷31例，軋傷5例，慢性潰瘍5例；病程1～24年；組織缺損部位：小腿中下段28例，足跟6例，前足2例，足背2例，前臂3例；伴有不同程度骨折或骨病，其中伴骨缺損21例、骨髓炎6例；組織缺損面積：經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面大小為10cm×8cm～15cm×2 5cm；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)6例、有1～4種細(xì)菌生長(zhǎng)35例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后33例皮瓣存活。5例出現(xiàn)血管危象，行血管探查術(shù)，其中1例皮瓣壞死，再次行鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣存活；2例遠(yuǎn)端1／3皮瓣壞死，經(jīng)換藥后行植皮術(shù)，皮瓣存活；2例分別為遠(yuǎn)端1／5和周邊輕度皮瓣壞死，換藥后皮瓣存活。

3例移植皮瓣出現(xiàn)感染，其中2例經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，1例予鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)愈合。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 皮瓣血管危象的預(yù)防護(hù)理

2.1.1 病房管理 病房室溫控制在25～28℃，濕度60%，禁止患者及家屬在病房吸煙。

2.1.2 皮瓣保暖 皮瓣蒂部予標(biāo)識(shí)，40W燈泡距標(biāo)識(shí)處40～50cm照射。

2.1.3 疼痛護(hù)理 擴(kuò)創(chuàng)皮瓣移植、供皮或供骨區(qū)，患者常有2處以上創(chuàng)傷，疼痛明顯，可導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、腎上腺素分泌增加，使血管痙攣而誘發(fā)血管危象[2]。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用凱紛針靜脈滴注（或特耐針靜脈推注或肌注），對(duì)數(shù)字疼痛評(píng)分[3]≥4分患者立即報(bào)告醫(yī)生積極對(duì)癥處理，必要時(shí)使用冬眠療法；每4h評(píng)估患者疼痛程度，疼痛處理30min后則需再次評(píng)估，以明確用藥效果。本組患者無1例因疼痛誘發(fā)血管危象。

2.1.4 心理護(hù)理 創(chuàng)傷、長(zhǎng)期創(chuàng)口不愈、治療效果不佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等壓力常導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，如恐懼、焦慮、擔(dān)憂、抑郁，從而誘發(fā)血管危象發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知良好心情的重要性，并要求家屬給予支持。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)，情緒穩(wěn)定。

2.1.5 低血容量的護(hù)理 游離皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)前禁食、術(shù)中出血等原因常會(huì)出現(xiàn)低血容量問題，導(dǎo)致周圍血管代償性痙攣。術(shù)后5～7d內(nèi)按醫(yī)囑輸入3 000ml／d的補(bǔ)液量，注意對(duì)皮膚黏膜濕潤(rùn)度、口渴、中心靜脈壓（CVP）、血紅蛋白、24h出入量等的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理血容量不足問題，避免血管危象。本組1例術(shù)后血壓偏低、尿少，CVP 2cmH2O，移植皮瓣顏色發(fā)白、毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，報(bào)告醫(yī)生予輸血等處理后皮瓣轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。

2.2 用藥護(hù)理 “抗痙、抗凝、抗炎”是皮瓣移植術(shù)后常規(guī)用藥原則，是預(yù)防血管痙攣及血栓形成的重要保證。

2.2.1 抗痙攣及抗凝類藥物 罌粟堿30～60mg q 6h～q 8h肌內(nèi)注射抗血管痙攣，用藥時(shí)注意經(jīng)常更換注射部位，胃部不適時(shí)予甲氧氯普胺針肌內(nèi)注射；低分子肝素鈉針5 000IU皮下注射qd或bid抗凝治療，注意觀察皮膚黏膜、齒齦及皮瓣周邊有無滲血。本組1例術(shù)后第1天晨創(chuàng)面滲血明顯，予停藥后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 抗生素 根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)中深部創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及術(shù)后創(chuàng)面愈合情況隨時(shí)調(diào)整抗生素種類；伴骨髓炎患者常需應(yīng)用敏感藥物1月以上，萬古霉素常為敏感抗生素，應(yīng)用時(shí)注意速度慢，q 12h準(zhǔn)時(shí)給藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、乏力等肝、胃功能損害表現(xiàn)。本組3例發(fā)生肝功能損害，予對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

2.3 移植皮瓣的觀察與護(hù)理 根據(jù)皮瓣觀察記錄單（內(nèi)容包括移植皮瓣的顏色、彈性、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫等），術(shù)后24h內(nèi)每10～30min觀察記錄1次，術(shù)后24～72h內(nèi)每1h觀察記錄1次，3d后每4h觀察記錄1次，出現(xiàn)異常根據(jù)情況調(diào)整。同時(shí)注意3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的觀察及護(hù)理，入病房環(huán)節(jié)：在回病房時(shí)，護(hù)士詳細(xì)了解術(shù)中患者全身和局部吻合血管等基本情況，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷首眼“皮瓣直覺”[4]，如移植皮瓣顏色特白或偏深、毛細(xì)血管反應(yīng)偏快或不明顯等，對(duì)直覺不好的皮瓣，要加強(qiáng)觀察，每10～15min觀察記錄1次，并做好拍錄工作，暴露皮瓣，拍好照片供移植瓣全貌前后對(duì)比，拍錄毛細(xì)血管反應(yīng)供前后對(duì)照；高危血管危象高峰環(huán)節(jié)：術(shù)后24～48h內(nèi)[5]是皮瓣發(fā)生危象的高峰時(shí)段，特別是術(shù)后24h內(nèi)，且大部分發(fā)生在夜間[6]，因此要特別重視術(shù)后首個(gè)夜間皮瓣的觀察及護(hù)理，日光燈下應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)拍錄觀察，前后對(duì)照能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象；感染環(huán)節(jié)：后期關(guān)注重點(diǎn)則為移植皮瓣感染，重點(diǎn)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。

2.3.1 血管危象的觀察及護(hù)理 股前外側(cè)皮瓣移植12～24h后顏色同供區(qū)皮膚，毛細(xì)血管反應(yīng)好，腫脹（＋），無水皰，移植皮瓣飽滿，彈性好。皮瓣異常常發(fā)生在皮瓣四周或遠(yuǎn)端，有動(dòng)脈危象及靜脈危象。靜脈危象為靜脈回流障礙所致，表現(xiàn)為皮瓣出現(xiàn)花斑、毛細(xì)血管反應(yīng)偏快、皮溫低、腫脹等，此時(shí)給予異常皮瓣標(biāo)識(shí)，水皰越來越多、花斑區(qū)域變大、毛細(xì)血管反應(yīng)消失、皮瓣下方滲血明顯時(shí)要做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。動(dòng)脈危象為動(dòng)脈“推力”不足引起，表現(xiàn)為皮瓣顏色白、毛細(xì)血管反應(yīng)消失、皮溫低、腫脹不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生。本組1例術(shù)后48h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，由于醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足未被發(fā)現(xiàn)，延誤了探查時(shí)機(jī)，術(shù)后10d經(jīng)血管探查發(fā)現(xiàn)移植皮瓣壞死嚴(yán)重，予擴(kuò)創(chuàng)負(fù)壓密封引流（VSD）、擇期行鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后皮瓣存活；4例出現(xiàn)靜脈危象，分別在術(shù)后6h、8h、14h、16h被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行血管探查，重新吻合血管，最后仍有部分發(fā)生壞死，2例經(jīng)植皮術(shù)創(chuàng)面愈合，2例經(jīng)換藥愈合。

2.3.2 感染的觀察及護(hù)理 皮瓣危象探查后、伴骨髓炎及術(shù)后皮瓣下方有積血的移植皮瓣易發(fā)生感染，導(dǎo)致皮瓣壞死，常在術(shù)后1周左右發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)皮瓣局部皮溫高、毛細(xì)血管反應(yīng)偏快、皮瓣創(chuàng)緣見滲出，或聞及異味，出現(xiàn)低中度發(fā)熱、血中性粒細(xì)胞增高或血沉增快，為皮瓣感染。本組3例發(fā)生感染，其中1例術(shù)后皮瓣下方有積血，在術(shù)后第8天出現(xiàn)低熱、創(chuàng)緣有滲出，予鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面愈合，2例為伴骨髓炎患者，術(shù)后7d出現(xiàn)皮瓣感染，經(jīng)換藥愈合。

2.4 供區(qū)的觀察與護(hù)理 每4h觀察記錄，觀察外包扎敷料有無滲出，注意切口是否有疼痛、異味，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例供區(qū)感染，敷料可聞及異味，拆除敷料發(fā)現(xiàn)大量膿性物，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)VSD換藥后愈合。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) 手術(shù)6h后行床上活動(dòng)，3d后行關(guān)節(jié)活動(dòng)，1周后可將患肢低于心臟進(jìn)行訓(xùn)練，下地時(shí)間結(jié)合骨折、骨髓炎愈合或外固定支架穩(wěn)定性情況而定；皮瓣臃腫或腫脹消退常需很長(zhǎng)一段時(shí)間，下地后腫脹會(huì)更明顯，拆線后可予彈性繃帶加壓包扎，平時(shí)多按摩撫觸，促進(jìn)感覺恢復(fù)，臃腫問題可在半年后進(jìn)行修整；出院后注意對(duì)移植皮瓣的保護(hù)，防燙傷、壓傷、凍傷。

3 小 結(jié)

股前外側(cè)皮瓣是常用皮瓣，成功移植對(duì)保肢、促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要作用。移植皮瓣存活需要術(shù)后細(xì)致的觀察與護(hù)理，做好皮瓣血管危象的預(yù)防護(hù)理，加強(qiáng)移植皮瓣的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理血管危象和感染，重視供區(qū)的觀察和護(hù)理，做好康復(fù)指導(dǎo)，以保證移植手術(shù)的成功。

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