陳蓓蓓，劉慶華，鄭 靜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

部分高齡風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病合并冠狀動(dòng)脈病變或冠心病合并心臟瓣膜功能不全的患者，需同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和二尖瓣成形術(shù)（MVP），同期手術(shù)的危險(xiǎn)性高于任何單一手術(shù)［1］，有學(xué)者報(bào)道［2］，手術(shù)死亡率可高達(dá)10.7%～19.5%。由于手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，要加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。2009年1月至2012年9月，本院心臟監(jiān)護(hù)室與加拿大皇家外科學(xué)院合作，成立中加聯(lián)合心臟中心，收治此類同期手術(shù)患者15例，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男13例，女2例；年齡53～64歲，平均58.83歲；冠狀動(dòng)脈造影顯示：3支病變8例（其中合并左主干病變2例），2支病變5例，1支病變伴大面積心肌缺血2例；心臟超聲檢查顯示：二尖瓣中度反流7例、重度反流5例，合并主動(dòng)脈瓣輕度反流3 例；心功能NYHA 分級(jí)［3］：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例；胸部X 攝片顯示：均有較嚴(yán)重的肺淤 血，心胸 比（0.53 士0.09）；術(shù)前合并陳舊性心肌梗死6例；手術(shù)在全身麻醉、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，CABG ＋MVP5例，CABG＋MVP＋左房折疊6 例，CABG＋MVP＋三尖瓣成形術(shù)2 例，CABG＋MVP＋左房取栓2例。

1.2 結(jié)果 15 例均出現(xiàn)并發(fā)癥，低心排綜合征（LOS）5例，急性腎功能衰竭5例，低氧血癥4例，胸腔積液4例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例。本組1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者家屬要求自動(dòng)出院；14例通過(guò)對(duì)癥治療及護(hù)理，癥狀好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查心臟超聲顯示未見殘余分流，瓣膜功能良好，14例出院后均按時(shí)門診隨訪，隨訪時(shí)間2～15個(gè)月，病情較平穩(wěn)，心功能恢復(fù)至I級(jí)10例、Ⅱ級(jí)4例。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 LOS 術(shù)后LOS是患者主要的死亡原因［4］，與前負(fù)荷、心肌收縮力、心率或后負(fù)荷等有關(guān)，心律失常可加重和誘發(fā)LOS。術(shù)后觀察有無(wú)末梢灌注差、面色蒼白濕冷、心率增快、脈搏細(xì)速、中心靜脈壓升高、血壓下降、氧合差、少尿甚至無(wú)尿、代謝性酸中毒等LOS表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，靈活運(yùn)用Swan-Ganz導(dǎo)管準(zhǔn)確讀取數(shù)據(jù)，避免體位或換能器位置改變或?qū)Ч芏氯仍蛟斐傻臄?shù)據(jù)偏差，同時(shí)第一時(shí)間給醫(yī)生提供最真實(shí)的測(cè)量數(shù)值；注意微循環(huán)的觀察；加強(qiáng)水及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，保持血清鉀4.0～5.0 mmol／L；動(dòng)態(tài)觀察心率、心律、呼吸、血壓以及每小時(shí)的尿量，按醫(yī)囑調(diào)整液體輸入量，補(bǔ)充血容量時(shí)注意輸液速度及量，輸液速度控制在2ml／（kg·h）內(nèi)，以免快速輸液加重心臟負(fù)擔(dān)［5］；由于術(shù)后使用心外膜起搏器（預(yù)防心率過(guò)慢，避免心律失常的發(fā)生），做好交接和參數(shù)記錄，注意心電圖中的起搏信號(hào)，觀察起搏器是否正常工作；按醫(yī)囑使用血管活性藥物，同時(shí)強(qiáng)調(diào)輸入通路的正確選擇，采用雙條形碼標(biāo)識(shí)，并用熒光筆警示標(biāo)注，避免常規(guī)液體輸入時(shí)引起藥物濃度和速度的變化，造成循環(huán)紊亂引發(fā)LOS的發(fā)生；掌握微泵的正確使用方法，重視微泵報(bào)警的原因，避免藥物中斷或者機(jī)器故障造成血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)LOS，其中4例患者按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺和減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物硝普鈉，補(bǔ)充血容量（使用血漿、白蛋白、萬(wàn)汶液），經(jīng)過(guò)積極治療及護(hù)理，患者轉(zhuǎn)歸良好；1例患者在最大限的藥物支持下，心臟指數(shù)持續(xù)＜1.8L／（min·m2），收縮壓＜80mmHg，于床旁緊急插管行體外膜肺氧合（ECMO）輔助治療，輔助78h后順利撤機(jī)。

2.2 急性腎功能衰竭 術(shù)后LOS、延長(zhǎng)機(jī)械通氣或呼吸衰竭為急性腎功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；患者術(shù)前心功能不全、肝功能損害、消化道出血、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等為其相關(guān)危險(xiǎn)因素。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化；補(bǔ)充血容量的同時(shí)，注意維護(hù)心功能；加強(qiáng)呼吸道管理，循環(huán)狀態(tài)允許的條件下根據(jù)病情每2～4h翻身拍背、肺部體療，預(yù)防肺不張的發(fā)生；觀察血壓的變化，結(jié)合基礎(chǔ)血壓掌握合適的腎灌注壓，保持尿量＞0.5 ml／（kg·h）［6］，檢測(cè)血清尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白、血尿酸和肝功能，檢測(cè)尿比重，為臨床治療提供依據(jù)；遵醫(yī)囑使用利尿劑和正性肌力藥物，改善心肌收縮功能，改善心率，按醫(yī)囑治療心律失常，避免使用腎毒性藥物，記錄每小時(shí)和24h出入量及體重變化。本組2例患者出現(xiàn)短暫性少尿，血肌酐（236±36）μmol／L，予補(bǔ)充液體和使用小劑量多巴胺和聯(lián)合使用呋塞米，效果良好；1例患者出現(xiàn)少尿伴肌酐升高，行血液濾過(guò)后糾正；2例患者出現(xiàn)非少尿性腎功能衰竭，采用液體療法結(jié)合使用大劑量利尿劑，使患者腎功能得到恢復(fù)。

2.3 低氧血癥 低氧血癥發(fā)生主要與高齡、吸煙、肺功能異常、肺部感染、心功能不全、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等相關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后第1天、氣管插管拔除后。術(shù)后掌握拔除氣管插管的指征，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)才能早拔管而不是提前拔管；做好待管期間呼吸道的維護(hù)，維持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物；監(jiān)測(cè)血?dú)狻⑿仄?，了解氣管插管位置，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整，避免參數(shù)設(shè)置不當(dāng)及呼吸機(jī)故障引發(fā)供氧和通氣不足；成功脫機(jī)后予以氧氣霧化吸入，以減輕喉頭水腫，降低痰液的黏稠度；鼓勵(lì)患者術(shù)后多活動(dòng)、咳嗽和深呼吸，使用咳嗽墊可以減輕咳嗽帶來(lái)的胸部不適，滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善自主呼吸；拔除氣管插管后4～6h緩慢進(jìn)水進(jìn)食，預(yù)防嘔吐、反流和誤吸，延遲拔管患者在開始進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評(píng)估；術(shù)前合并肺部疾病氧合不良的患者拔管后預(yù)防性使用Bipap呼吸機(jī)，避免二次插管，對(duì)符合二次插管指征患者配合醫(yī)生做好相應(yīng)物品及藥物準(zhǔn)備。本組4 例患者出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)為93～172，按醫(yī)囑第一時(shí)間予Biapap呼吸機(jī)輔助通氣，患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善.呼吸困難緩解，呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。

2.4 胸腔積液 開胸心臟手術(shù)患者術(shù)后60%有胸腔積液，通常由于滲出性出血和胸壁的血漿滲出所引起。有中等量胸腔積液的患者可發(fā)生呼吸困難，而大量胸腔積液能夠造成心房或心室舒張受限以致心臟壓塞。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，使用細(xì)管引流的方法，即采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺胸腔置管行閉式引流術(shù)，B型超聲探查是最佳定位胸腔積液的方法，協(xié)助醫(yī)生做好檢查；穿刺引流后讓患者平臥或半臥位，使胸腔引流管口處在最低位，以利引流，為防止導(dǎo)管滑脫，妥善固定，做好交接班，檢查導(dǎo)管是否被壓迫、扭曲，醫(yī)用敷貼是否粘貼牢固，穿刺處有無(wú)滲出，如有及時(shí)更換敷貼并消毒穿刺點(diǎn)；觀察胸水的色、質(zhì)、量；鼓勵(lì)患者按術(shù)前訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)咳嗽，做深呼吸，并輕拍患者背部。本組4例患者胸腔積液，經(jīng)閉式引流3d后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 由栓塞、低氧、出血、低灌注、代謝障礙等多種因素引起?；颊咧饕憩F(xiàn)為腦卒中、腦病和認(rèn)知功能障礙。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)的狀況，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；注意觀察患者瞳孔和四肢活動(dòng)情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，判斷是否存在低氧；維持血壓穩(wěn)定，避免急性腦部損害的發(fā)生；監(jiān)測(cè)血糖變化，控制血糖水平在5～10 mmol／L，因高血糖或低血糖在腦低氧期間均易進(jìn)一步加重腦損害；避免水、電解質(zhì)和酸堿失衡，監(jiān)測(cè)體溫變化，急性腦損害患者及早予冰帽保護(hù)，以降低腦部代謝率；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者肢體處于功能位，定時(shí)給予功能鍛煉和按摩，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者發(fā)生低氧性腦病并伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，經(jīng)積極救治效果不明顯，家屬要求自動(dòng)出院。

3 小 結(jié)

CABG 同期行MVP的危險(xiǎn)性高于單一手術(shù)。由于病情重、術(shù)中操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了手術(shù)危險(xiǎn)性，且術(shù)后并發(fā)癥多，加大了護(hù)理難度。加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，做好術(shù)后低心排綜合征、低氧血癥、腎功能不全、胸腔積液及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］張海波，孟旭，韓杰，等.278例心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床分析［J］.中國(guó)綜合臨床，2007，23（12）：1097.

［2］Sepelt RG，Schoendube FA，Vazquez-Jimenze JF，et al.Combined mitral and coronary artery surgery：ischemic versus non-ischemic mitral vzlve diseasse［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（2）：270-275.

［3］尤黎明，吳瑛，內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：119.

［4］陳鑫，徐明，蔣英碩.同期心臟瓣膜手術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)81例［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006，13（3）：158-160.

［5］鄭秋霞，劉森軍，周勇清.急診心臟瓣膜置換術(shù)12例的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：212-213.

［6］林峰，高麗亞，謝婷婷.20 例冠狀動(dòng)脈搭橋患者的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（11）：753-754.