高風(fēng)琴 楊躍青 何瑾瑜 劉 瑞▲ 指導(dǎo) 成冬生 陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安 710003）

中醫(yī)藥治療慢性病毒性肝炎，臨床分型較多，且認(rèn)識(shí)不一，方法各異。筆者師從全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、陜西省名中醫(yī)全國(guó)名中醫(yī)藥專家成冬生主任醫(yī)師。跟師學(xué)習(xí)多年，體會(huì)到成老師臨床以肝臟的生理、病理特點(diǎn)入手，以臨床實(shí)踐為重，從肝臟的藏血、疏泄功能特點(diǎn)變化，提出養(yǎng)血柔肝法是治療慢性病毒性肝炎有效方法之一，且療效顯著?，F(xiàn)就其臨床意義簡(jiǎn)述如下。

1 肝臟“體陰而用陽”的生理病理特點(diǎn)

肝臟“體陰而用陽”是肝本體與功能間關(guān)系的概括。二者相互為根，肝藏血，血養(yǎng)肝，肝體為肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝體柔和才能制約肝用，防止其升動(dòng)太過，維護(hù)疏泄功能的沖和條達(dá)。而肝疏泄沖和，又有助于肝藏的陰血調(diào)節(jié)自如。肝陰肝陽共存于一體，對(duì)立統(tǒng)一，消長(zhǎng)平衡則肝不偏不倚，不亢不卑，發(fā)揮正常的生理功能。在證候上，肝氣、火、風(fēng)、陽都是肝用異常的四種病理表現(xiàn)形式，常歸納為肝的實(shí)證。至于肝體不足則出現(xiàn)肝陰虧虛，肝血不足的病理表現(xiàn)，臨床癥見目澀昏花，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，指甲蒼白易折，肢麻，關(guān)節(jié)屈伸不利，女子月經(jīng)量少、經(jīng)閉等，常歸納為肝的虛證。由于病理狀態(tài)下肝血易于虧虛，肝陽氣易亢、易逆、易郁，故有“肝陰血常不足，肝陽氣常有余”的特點(diǎn)。

成老師在注重肝臟本身的生理病理特點(diǎn)外，也重視與其他臟腑的相互關(guān)系、病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律等。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，分泌膽汁，促進(jìn)脾胃消化。肝失疏泄一則出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，癥見情緒抑郁，脅腹脹痛等，或肝氣上逆、肝火上炎如脅痛易怒、頭痛面赤等。再則橫逆乘脾犯胃，影響脾胃升降功能，出現(xiàn)脾氣不升、胃氣不降如腸鳴瀉泄、嘔惡吞酸等“肝脾（胃）不和”等病理改變。脾氣健旺，氣血生化有源，化源充足，肝有所藏。肝主藏血，開竅于目，在體合筋，其華在爪的生理功能，表現(xiàn)為肝貯藏血液，供機(jī)體各部活動(dòng)所需，能濡養(yǎng)筋脈、潤(rùn)澤爪甲、充養(yǎng)目系，維持人體正常的視覺及運(yùn)動(dòng)功能等。肝血充足，筋得所養(yǎng)則肢體活動(dòng)靈活，筋力強(qiáng)健而耐疲勞。正如《素問·六節(jié)藏象論》“肝者，罷極之本”。同時(shí)能營(yíng)養(yǎng)肝體，保持肝體柔和，從而制約陽氣，使其不致過亢，維持正常的疏泄功能。膽附于肝，膽汁由肝之余氣所化。肝疏泄功能正常，膽汁化生順利，排泄通暢，注入小腸以助消化。在病理中，肝疏泄失度，氣機(jī)不利，膽汁分泌排泄障礙，也可影響脾胃消化功能，出現(xiàn)腹脹納少，口苦黃疸等。肝藏血，血液化生除有賴于脾胃的氣血生化之源，同時(shí)也有賴于腎中精氣的氣化功能，腎中精氣充盛亦賴肝藏血液的濡養(yǎng)。二者相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，精能生血，血能生精，又稱“精血同源”。在病理上，肝血失養(yǎng)常致腎精虧損，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、腰膝酸軟等。

2 正虛邪實(shí)，體用失調(diào)是慢性病毒性肝炎的基本病機(jī)

慢性病毒性肝炎多出現(xiàn)脅痛、乏力、腹脹、納少及黃疸等臨床癥狀，其表現(xiàn)主要反映中醫(yī)肝臟的一些病理特點(diǎn)，與中醫(yī)“肝居脅下”、“肝為罷極之本”、“肝病傳脾”等理論相應(yīng)。其病因病機(jī)復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可概括為“濕熱毒邪殘未盡，肝郁脾腎氣血虛”。成老師認(rèn)為其不外乎邪氣的亢盛和本臟的虛衰及體用的失調(diào)。而正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，濕熱疫毒是致病的外因，兩者相搏，病乃滋生。當(dāng)濕熱疫毒入侵機(jī)體后，若正盛邪微，則可驅(qū)邪外出，臨床上可不出現(xiàn)癥狀或臨床表現(xiàn)輕微。若正盛邪實(shí)，臨床多表現(xiàn)為實(shí)證，預(yù)后一般較好。若治療失時(shí)，致正虛邪戀，正邪相持呈膠著狀態(tài)，則病情遷延難愈，治療頗費(fèi)周折。若邪實(shí)正衰，正不勝邪，則病情危重，雖積極治療，病勢(shì)大多難以挽回。所以在臨床上必須將正氣的盛衰放在首位。就邪正而言，肝虛為本，邪盛為標(biāo)；就體用關(guān)系而言，肝體為本，肝用為標(biāo)；慢性病毒性肝炎，由于病程長(zhǎng)，或久病失治、誤治，邪毒久留不去，時(shí)消時(shí)長(zhǎng)，勢(shì)必?fù)p傷正氣，致氣血陰陽偏衰或不足。同時(shí)影響臟腑生理功能，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，形成濕熱、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步加重臟腑損傷而致其虛損，從而導(dǎo)致慢性病毒性肝炎正虛邪實(shí)、正衰邪戀等虛實(shí)錯(cuò)雜的病理變化。

3 濕熱、氣滯、血瘀是慢性病毒性肝炎的病理產(chǎn)物

在邪實(shí)方面，成老師認(rèn)為慢性病毒性肝炎的根本原因是感染某種專一的瘟疫毒邪，其實(shí)就是現(xiàn)在已知的肝炎病毒。限于歷史、科技條件的原因，近代中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)有正確的一面，也有不甚明了的一面。如明末清初瘟病學(xué)家吳又可《瘟疫論·序》曰：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。其二，疫毒傳染性強(qiáng)，易于流行。如吳又可認(rèn)為疫毒“最能傳染，大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同”。第三，是疫毒致病具有專一性。某種疫毒邪氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病。如《瘟疫論·下卷·雜氣論》曰：“各隨其氣而為諸病”。由此，對(duì)慢性病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)、中西互參，這是提高對(duì)慢性病毒性肝炎認(rèn)識(shí)嶄新的思維方法之一。濕熱疫毒外襲，纏綿難愈，阻礙氣機(jī)，肝疏泄失度，肝氣郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)阻。濕熱困脾，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，內(nèi)外相博而形成濕熱、氣滯、血瘀的病理產(chǎn)物，均為實(shí)證。

4 肝血失養(yǎng)是慢性病毒性肝炎的病理關(guān)鍵

臨床大多數(shù)醫(yī)家遵從“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，把健脾運(yùn)脾放在首要位置。通過臨床觀察，成老師按照肝臟“體陰而用陽”的理論提出了肝血不足是慢性病毒性肝炎病情發(fā)生發(fā)展的根本原因。關(guān)幼波［1］先生認(rèn)為，病毒性肝炎的病因，外因?yàn)闈駸嵋叨?，?nèi)因?yàn)檎龤馓澨?。正虛是肝為罷極之本，肝血虛則不耐勞作。肝居脅下，內(nèi)主藏血，血屬陰，故其體為陰。肝司疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，故其用為陽。正所謂肝為剛臟，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，故體陰而用陽。肝陰血充足，肝氣條達(dá)而發(fā)揮其正常的生理功能。慢性病毒性肝炎，常由濕熱疫毒之邪留于肝臟，且加久病情緒不暢，郁怒傷肝或思慮偏激，傷其心陰，暗耗陰血，最終導(dǎo)致肝血不足，損傷肝體，影響肝用?；蛟谥委熯^程中，長(zhǎng)期服用理氣、滲濕、破瘀之法均能耗傷陰血，加之熱為陽邪，最易耗氣傷陰（血），可直接耗傷陰血，造成肝體失養(yǎng)，肝用失常，甚至子病及母，導(dǎo)致肝腎虧虛，表現(xiàn)為陰虛邪戀之候，陰越傷則病越重，甚至引起昏迷、出血。陰血不足則肝失濡潤(rùn)，精氣虧虛則筋脈失養(yǎng)，以致出現(xiàn)脅肋隱痛，心煩失眠，消瘦眩暈，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，及婦女經(jīng)少，經(jīng)閉等癥狀。肝病患者常有乏力倦怠，不耐做勞的臨床表現(xiàn)，責(zé)之于脾虛不主肌肉固不為錯(cuò)，但成老師認(rèn)為與肝主筋，肝血虛筋脈失養(yǎng)有很重要的關(guān)系，臨床除出現(xiàn)身困乏力外，也可見筋脈拘急，屈伸不利，肢體麻木等，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝者，罷極之本”。肝開竅于目，血虛不能滋養(yǎng)于目，則眼目干澀、夜盲等。血虛不能充盈沖任二脈，則婦女月經(jīng)量少，甚則經(jīng)閉、不孕等。其頭暈、耳鳴（耳聾），一則因腎陰不足，無以上充髓海，再則為肝風(fēng)有上攻之勢(shì)。腎屬水，肝屬木，肝腎同居下焦而內(nèi)寄相火，其精血相互滋養(yǎng)，其陰陽息息相通，故有“乙癸同源”、“精血同源”之說。故輕則致肝陰血不足，重則乙癸同源病久及腎，出現(xiàn)肝腎陰虛或虛火亢盛表現(xiàn)，水虧火旺，煩擾不寧如見骨蒸潮熱，五心煩熱，夜寐不安。陰虧火旺，損及血絡(luò)，則見出血等。

5 養(yǎng)血柔肝扶正為主，清熱利濕、疏肝活血祛邪為輔是治療慢性病毒性肝炎的基本方法

慢性病毒性肝炎的病理關(guān)鍵是肝血不足，濕熱、氣滯、血瘀相互為患，虛實(shí)錯(cuò)雜。根據(jù)其“肝陰血常不足，肝陽氣常有余”的病機(jī)特點(diǎn)，成老師認(rèn)為論治慢性病毒性肝炎須順其體用之性，調(diào)整陰陽，重視安正祛邪，尤其對(duì)慢性病毒性肝炎更要注重養(yǎng)血柔肝。錢英教授［2］提出，“體用同調(diào)”治療慢性病毒性肝炎的重要性。同時(shí)應(yīng)立足于扶正祛邪，以扶正為主，祛邪為輔，扶正又以補(bǔ)血養(yǎng)肝為本，祛邪則以清熱利濕，行氣活血為要。做到清熱應(yīng)務(wù)盡，理氣不傷陰，利濕不過劑，破瘀須顧正。此法乃為調(diào)和之理，使其肝臟本身或與其它臟腑達(dá)到和諧之勢(shì)。

養(yǎng)血柔肝養(yǎng)肝以滋肝“體陰”，《內(nèi)經(jīng)》有“以辛補(bǔ)之”、“以酸補(bǔ)之”等說法。清代更具體提出“以辛補(bǔ)之，是補(bǔ)其用。以酸補(bǔ)之，是補(bǔ)其體”理論。肝體之病，以陰血虧虛為多見，肝藏血不足稱為“肝血虛”，成老師臨床常選用補(bǔ)血、柔肝、養(yǎng)肝之品。臨床慣用補(bǔ)肝湯加味，方中四物湯養(yǎng)血柔肝，木瓜、酸棗仁、甘草酸甘化陰，更加山萸肉、何首烏、枸杞子、雞血藤、沙菀子、菟絲子等平補(bǔ)肝腎加強(qiáng)療效。符合肝腎“精血同源”理論。

疏肝平肝泄肝清熱以助肝“用陽”，肝“用陽”為病，多表現(xiàn)為實(shí)證或陰虛陽亢等“肝用有余”之證。《內(nèi)經(jīng)》有“肝欲散，急食辛以散之。”、“肝苦急，急食甘以緩之”。肝用之病，以肝氣、肝火、肝風(fēng)及濕熱為多見，氣滯易致血瘀，成老師臨床多選用疏肝理氣，活血通絡(luò)、泄肝熄風(fēng)及清熱利濕之品，如疏肝理氣常選用辛輕清之品，如玫瑰花、月季花等；活血常配用養(yǎng)血活血之品如當(dāng)歸、丹參等及血肉有情之品如阿膠、鱉甲等；清利濕熱善用甘寒之品如蒲公英、垂盆草、葉下株、白花蛇舌草等。陰陽互滋互用以現(xiàn)“整體觀”，肝臟“體陰而用陽”、“質(zhì)柔而性剛”決定了慢性病毒性肝炎發(fā)生發(fā)展的全過程。養(yǎng)血柔肝扶正之為主，疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕祛邪為輔是治療慢性病毒性肝炎的基本方法，臨床常用補(bǔ)肝湯加味，取得較好療效，值得臨床運(yùn)用。

［1］關(guān)幼波，齊 京.慢性病毒性肝炎的中醫(yī)藥治療體會(huì)［J］.華人消化雜志，1998，6（7）：58－59.

［2］章紅英.錢英教授肝病治療學(xué)思想探源［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志.2007，17（1）：43－47.