陳 逗 北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科 （北京 102400）

虛證是以正氣虛損為主要矛盾的一種病理反應(yīng)?！端貑枴ねㄔu虛實論》講“精氣奪則虛”。虛證主要的臨床表現(xiàn)：疲倦無力，消瘦，懶言，精神萎靡，面色白，舌質(zhì)淡，小便頻數(shù)，大便稀溏，脈遲或虛弱無力等。仔細(xì)分析可以分出氣、血、陰、陽虛以及具體到某臟虛，如心、肝、脾、肺、腎虛。對于虛證的治療，《素問·至真要大論》說“衰者補之”，《靈樞》也指出“虛者補之”。為虛證設(shè)立了治療原則。給予補藥治療后，一些患者卻出現(xiàn)諸如：口干舌燥、口舌潰瘍、咽痛、便干、耳鳴、頭暈、脘脹等，而虛的癥狀也沒有好轉(zhuǎn)。這種現(xiàn)象稱為“虛不受補”。

“虛則補之”是傳統(tǒng)的正治法，扶正可以驅(qū)邪，但為什么卻助邪了呢？為什么會出現(xiàn)“虛不受補”呢？關(guān)于其機制文獻(xiàn)資料上有多種說法，如沒有“分清以虛為主還是以實為主”，沒有“辨別是真虛還是假虛”，沒有辨清“氣血陰陽的不同和五臟六腑的病理位置”，沒有“兼顧胃氣”［1］等等。這些是可能的機制。在臨床上我們觀察到“虛不受補”者大部分為素體痰濕較重的患者，而瘀血較重的患者較少。胃氣弱者不受補的深層原因也是因脾胃虛弱，水液不歸正化而變生痰濁所致。

為什么痰濕較重的患者不容易受補呢？主要原因是：膜腠中蘊藏痰濕。

膜腠是三焦的重要組成部分，三焦是氣液共同的運行通路。陳潮祖先生將此通道演論成“精、氣、血、津、液五種基礎(chǔ)物質(zhì)運行出入的通道”［2］。膜腠中蘊藏痰濕，可以使水液氣化不及或運行受阻，出現(xiàn)需要津液的臟腑表現(xiàn)濡潤不足的燥象，嚴(yán)重時呈現(xiàn)陰虛。當(dāng)阻于膜腠的痰濕影響了元氣的通行與轉(zhuǎn)化，機體會表現(xiàn)氣虛、陽虛。虛象掩蓋了痰濕的征象，故臨床所見癥候群為虛證。這時如果因虛用補法，不論是補氣藥還是補血藥、滋陰藥、溫陽藥等，均需從胃腸吸收，經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)臟腑組織、細(xì)胞，必然經(jīng)過膜腠區(qū)域。膜腠既有通道功能，又存在部分氣化功能。痰濕阻于膜腠，影響滋養(yǎng)物質(zhì)的到達(dá)，補益作用則不能發(fā)揮；在氣化區(qū)域，生津、補血、滋陰法，所選藥物屬陰性，陰性藥物容易助濕，加重對元氣的阻礙；補氣、溫陽藥物屬陽，陽性藥物易使痰濕邪化熱，加重傷津灼液的狀態(tài)等幾種可能的情況，最終造成“虛不受補”。

由于膜腠走行分布在所有的臟腑中，故不受補的癥狀各異。在臨床中我們觀察到痰濕蟄伏的膜腠在不同臟腑，補益后表現(xiàn)癥狀各有特點：如在脾胃，進(jìn)補后易出現(xiàn)腹脹、惡心、渾身乏力，嘴唇潰瘍；在肝膽則易頭昏、眩暈、耳鳴、眼脹、視物昏花；在少陰經(jīng)則易耳鳴、咽中似有痰；在肺則咳痰增多、咽痛、鼻干，甚至鼻中出血或鼻內(nèi)生癤腫等等。

另外，中醫(yī)對虛實的認(rèn)識從來就是辨證的。在八綱辨證中關(guān)于機體虛實斗爭的狀態(tài)概括為6種，除了主要表現(xiàn)實證2種、虛證2種外，“正氣虛，邪氣盛”與“正氣虛而有形之邪停留”［3］是兩種常見狀態(tài)，治療上扶正與驅(qū)邪相結(jié)合是合理的，“補而不滯”［4］的組方思想為大部分患者提供了有效的治療。比如名方補中益氣丸、六味地黃丸等都體現(xiàn)了補瀉兼施的配伍理念。補中益氣丸中黨參、黃芪補氣，白術(shù)健脾化濕，陳皮理氣化濕，當(dāng)歸補血活血，升麻、柴胡提升清陽之氣。本身在配伍上已經(jīng)考慮到利濕去除病理產(chǎn)物，理氣使補而不壅，當(dāng)歸補血以養(yǎng)氣，活血以助氣行等輔助方面，臨床上仍觀察到使用該藥“不受補”的病例。還有六味地黃丸用熟地、山藥、山萸肉三補，澤瀉、茯苓、丹皮三瀉，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，三瀉藥利濕、清熱，佐助三補藥發(fā)揮作用，但仍有“不受補”的患者。我們判斷是補虛與瀉實作用的病理層次不在同一個陰陽對立層面上，補益不能有效作用在虛的病理環(huán)節(jié)上，而是助長了實的病理環(huán)節(jié)。

原則上“扶正可以驅(qū)邪”，是當(dāng)正與邪形成一個矛盾層的對立雙方時，此漲彼可以消，否則不能達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。比如患者脾虛癥候群明顯，而肺內(nèi)伏有痰濁臨床表現(xiàn)不明顯，此種虛實就不匹配在同一虛實的陰陽層面上，當(dāng)補脾氣時極容易激動痰濕而助邪，出現(xiàn)“痰濕或痰熱蘊肺”的癥候群?？梢娧a益與驅(qū)邪不能有效作用在患者突出的病理靶位層是“虛不受補”的又一個原因。

［1］李長錘.淺談“虛不受補”的含義［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊.2006，24（6）：1087.

［2］宋 興.臨證解惑—陳潮祖教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究［M］.四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社.1997：146.

［3］印會河.中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)講稿［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：193－194.

［4］郭 強.“補而不滯”在補益劑配伍中的應(yīng)用及臨床意義［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（1）：53－54.