潘海松 王美琳 艾 軍 湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)放射科（武漢430074）

腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見(jiàn)的繼發(fā)性腫瘤之一，占腦腫瘤的40%～60%［1］，分為多發(fā)和單發(fā)，其中多發(fā)更為常見(jiàn)。腦轉(zhuǎn)移瘤的大小、部位和數(shù)目對(duì)于其治療和預(yù)后至關(guān)重要［2］。因此，臨床對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷非常重視。本文總結(jié)了50例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的MRI資料，以探討其影像學(xué)診斷價(jià)值。

臨床資料 對(duì)本院2008年7月至2012年6月間收治的50例腦轉(zhuǎn)移瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析。50例患者中，男36例，女14例，年齡38～65歲，平均48.4±13.5歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。原發(fā)病灶經(jīng)活檢病理或者纖維支氣管鏡活檢確認(rèn)，其中肺癌34例，乳腺癌4例，食道癌3例，鼻咽癌2例，結(jié)腸癌2例，胃癌、前列腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、膠質(zhì)瘤各1例。

治療方法 所有患者給予放療＋丹參酮IIA進(jìn)行治療。結(jié)合顱腦CT、MRI片，在模擬定機(jī)下定位，6MV－X直線加速器，兩側(cè)對(duì)穿野全腦照射，1.8～2.0 Gy／次，DT30～36Gy／15～20F／3～4周。此外應(yīng)用丹參酮IIA注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022558，主要成份為丹參酮ⅡA磺酸鈉），40～50mg＋5%葡萄糖注射液250mL，靜脈滴注，每天1次。

MRI檢查方法 采用美國(guó)GE公司SIGNA 0.2T開(kāi)放式磁共振成像儀和標(biāo)準(zhǔn)頭線圈，使用SE序列，所有患者均行頭顱增強(qiáng)掃描，靜脈注射順磁性造影劑Gd－DTPA，劑量為0.1mmol／kg，進(jìn)行肘靜脈推注，速度為2mL／s，對(duì)頭顱進(jìn)行橫斷面、矢狀面及冠狀面的T1WI掃描，主要參數(shù)為：FFE－3D26／9.0，F(xiàn)ov 250mm×250mm，矩陣150mm×256mm，層厚7mm，Thk／sep 5.5mm／5.5mm。

影像學(xué)分析標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)分析由本院3位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師觀察圖像后完成，如果意見(jiàn)不統(tǒng)一，由3人探討后達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。水腫分度：水腫范圍大于腫瘤最大直徑的為重度水腫；水腫范圍在腫瘤最大直徑的一半至最大間的為中度水腫；水腫范圍小于腫瘤最大直徑的一半的為輕度水腫；腫瘤周?chē)^察無(wú)明顯的水腫帶的為無(wú)水腫［3］。腫瘤大?。悍譃槿N，分別為直徑＞3.0 cm、直徑1.0～3.0cm、直徑＜1.0cm。病變部位：分別位于髓質(zhì)、皮髓質(zhì)交界、皮質(zhì)。增強(qiáng)形式：分別為結(jié)節(jié)型、囊實(shí)型、花環(huán)型［4］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用STATA6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)左右大腦及不同部位病變的數(shù)目進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 丹參酮IIA＋放療患者生存時(shí)間3～25月，中位生存時(shí)間9.6±1.5月，3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月生存率分別為88.9%、72.9%、38.7%和17.4%。

病變分布位置 50例患者中，病變發(fā)生于幕上者為27例（54.0%），發(fā)生于幕下者12例（24.0%），同時(shí)累及幕上幕下者為11例（22.0%）。共發(fā)現(xiàn)病灶203處，其中位于左側(cè)大腦91處、右側(cè)大腦67處、小腦44處、腦干1處。左右大腦之間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。大腦病灶中，額葉67處、顳葉21處、頂葉41處、枕葉22處、島葉3處、丘腦2處、腦室內(nèi)2處。t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于額葉、顳頂島葉和丘腦、枕葉和幕下的病灶數(shù)目間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

腫瘤數(shù)目：平掃和增強(qiáng)型掃描發(fā)現(xiàn)，50例患者中，單發(fā)病灶23例，占總數(shù)的46%，多發(fā)病灶為37例，占總數(shù)的54%。

腫瘤大?。浩綊唠y以對(duì)腫瘤形態(tài)和邊緣進(jìn)行確認(rèn)，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)，病灶形態(tài)多為圓形和卵形以及部分不規(guī)則形。瘤體體積在0.3cm×0.4cm×0.5cm至5.0cm×9.0cm×5.0cm之間，平均瘤體直徑為10 mm。

腫瘤形態(tài)：平掃對(duì)腫瘤形態(tài)分辨并不清楚，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)，病灶多呈結(jié)節(jié)型和環(huán)狀型，分別為89個(gè)及91個(gè)。此外，還有頭節(jié)狀病灶9個(gè)，中央強(qiáng)化結(jié)節(jié)。線形及結(jié)節(jié)型腦膜強(qiáng)化者為14個(gè)。而多發(fā)病灶則常常呈現(xiàn)出多形態(tài)并存。

信號(hào)：多數(shù)病灶表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，少數(shù)病灶表現(xiàn)為等T1等T2信號(hào)及長(zhǎng)T1等T2信號(hào)。如果發(fā)生瘤內(nèi)出血，則表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶信號(hào)不均勻 。注射Gd－DTPA后 ，T1加權(quán)相均勻增強(qiáng)。

瘤周水腫：根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，重度水腫80例，占總數(shù)的40.0%；中度水腫24例，占總數(shù)的12.0%；輕度水腫56例，占總數(shù)的28.0%；無(wú)水腫40例，占總數(shù)的20.0%

討 論 腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于中老年人，腦是惡性腫瘤常轉(zhuǎn)移的方向，轉(zhuǎn)移的方式一般有直接侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移等［5］。血行轉(zhuǎn)移是通過(guò)侵入血管，流入右心房，進(jìn)入肺循環(huán)。某些體積較大的瘤栓難以通過(guò)肺的毛細(xì)血管，從而形成肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤體，而通過(guò)動(dòng)脈血進(jìn)入腦內(nèi)的，形成了肺癌腦轉(zhuǎn)移，因此原發(fā)腫瘤以肺癌為最常見(jiàn)［6］。本研究中，原發(fā)肺癌患者34例，占總數(shù)的68.0%。

現(xiàn)有研究表明，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生頻率最高的地方在大腦灰質(zhì)白質(zhì)交界處，常見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)半球、動(dòng)脈供血區(qū)域［7］。本研究中，共發(fā)現(xiàn)病灶203處，其中位于左側(cè)大腦91處、右側(cè)大腦67處、小腦44處、腦干1處。左右大腦之間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明左右半球的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率并無(wú)顯著差異。而發(fā)生于額葉、顳頂島葉和丘腦、枕葉和幕下的病灶數(shù)目間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），則說(shuō)明腦轉(zhuǎn)移瘤在供血區(qū)和非供血區(qū)的分布也并無(wú)報(bào)道中的明顯差異。

腦轉(zhuǎn)移瘤在幕上、幕下、同時(shí)累及幕上下均常見(jiàn)［8］。臨床上多發(fā)腫瘤情況比較多，可能是由于多發(fā)腫瘤較易發(fā)現(xiàn)，因此觀察到的多發(fā)腫瘤數(shù)目較多。而隨著診斷水平的逐漸升高，觀察到的單發(fā)腫瘤發(fā)病率也有所增加。本研究中，單發(fā)病灶23例，占總數(shù)的46%。

丹參酮IIA是從丹參中提取的有效成分，可以擴(kuò)張血管、改善缺血區(qū)循環(huán)，抗脂質(zhì)過(guò)氧化并清除自由基以及抗炎等作用。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤也有一定的抑制作用。本研究中，影像學(xué)表現(xiàn)方面，研究顯示瘤體的大小與水腫的程度成反比，即瘤體越小，水腫范圍越大［9］。而本研究中發(fā)現(xiàn)，病灶周?chē)鸁o(wú)水腫40例，占總數(shù)的20.0%，說(shuō)明有一定量的病灶并不符合以上所說(shuō)的情況，小病灶但不伴有大水腫。雖然此方法在腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷中有重要的作用，但臨床診斷時(shí)也不能忽視這些不伴有大水腫的小病灶存在。丹參酮IIA與放療聯(lián)合治療后，顯著抑制了瘤體的增大，減小了水腫的范圍。

MRI平掃觀察出的腦轉(zhuǎn)移瘤比較均一，而通過(guò)增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)，瘤體呈現(xiàn)多態(tài)性，病灶不但大小不一，而且形狀也各有區(qū)別［10］。多數(shù)情況下多發(fā)瘤體也是多態(tài)并存，少數(shù)情況會(huì)存在單一的形態(tài)。常見(jiàn)環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀瘤體，本研究中結(jié)節(jié)型和環(huán)狀型病灶分別為89個(gè)及91個(gè)，分別占總數(shù)的43.8%和44.8%。丹參酮IIA與放療聯(lián)合治療后，對(duì)多發(fā)瘤體均有明顯的抑制作用。

因此，通過(guò)MRI檢測(cè)，腦轉(zhuǎn)移瘤在左右半球的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率并無(wú)顯著差異，在供血區(qū)和非供血區(qū)的分布也并無(wú)報(bào)道中的明顯差異。而在增強(qiáng)掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)單發(fā)腫瘤的數(shù)目有所增加。同時(shí)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的小病灶并無(wú)大范圍的水腫，而呈現(xiàn)無(wú)水腫的狀態(tài)，值得臨床重視。此外，增強(qiáng)掃描下瘤體呈現(xiàn)多態(tài)性，多發(fā)瘤體也是多態(tài)并存，以環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀瘤體為主。MRI在腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷中發(fā)揮了巨大的作用。

近年來(lái)，隨著腫瘤的診斷和治療水平提高，對(duì)腫瘤的檢測(cè)越來(lái)越及時(shí)和準(zhǔn)確，患者的生存期也明顯延長(zhǎng)。隨著MRI等影像設(shè)備的成像質(zhì)量和速度的越來(lái)越高，相信會(huì)有更多的腦轉(zhuǎn)移瘤得到早期診斷，從而爭(zhēng)取更早更多的治療時(shí)間，以盡早作出針對(duì)性的治療。

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