王麗紅，李彩霞，王國英

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050000）

11例重度肉毒中毒患者的護理體會

王麗紅，李彩霞，王國英

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科，河北石家莊 050000）

肉毒中毒；抗毒素類；護理

肉毒中毒是由肉毒梭狀桿菌外毒素引起的一種可產(chǎn)生嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病，如不及時救治，病死率極高。我院急診ICU于2007年8—9月先后收治了11例重癥患者，經(jīng)治療后均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：11例患者均符合肉毒中毒的診斷標準［1］，男性6例，女性5例，年齡15～60歲。患者均食用“肉疙瘩”牌火腿腸后發(fā)病，潛伏期4h～7d。臨床表現(xiàn)為全身乏力、頭暈、視物模糊、復視、睜眼困難、吞咽困難、呼吸困難等?；颊呷朐汉缶o予肉毒抗毒素、呼吸機輔助通氣、抗感染、加強營養(yǎng)等綜合治療，并對每位患者實施全方位整體化護理。

1.2 護理方法

1.2.1 及時、正確的使用肉毒抗毒素：肉度抗毒素為本病特異性治療藥物，應(yīng)盡早給藥［1］。11例患者均在應(yīng)用抗毒素前做藥物過敏試驗，即0.1mL抗毒素原液與0.9％生理鹽水0.9mL混合成1mL，于手腕掌側(cè)下1/3處進行過敏試驗，以破傷風抗毒素的過敏試驗判斷結(jié)果為標準。首次先以10滴/min的速度靜脈輸入，觀察20min無不適后，調(diào)整速度為20～40滴/min。輸注過程中嚴密觀察有無過敏反應(yīng)，輸畢用0.9％生理鹽水沖管后再輸注其他藥物。

1.2.2 合理安排休息與活動

1.2.2.1 科學合理的休息：休息是支持治療中很重要的一環(huán)。如活動過多，乙酰膽堿更加耗竭，促使麻痹更顯著，故中毒患者必須絕對臥床休息。我們把各種治療、基礎(chǔ)護理、查房及肢體活動等盡可能集中完成，并為患者創(chuàng)造良好的午休與睡前環(huán)境。對于睡眠障礙的患者，輔助藥物治療。

1.2.2.2 制定肢體活動計劃：11例重癥患者四肢肌力為Ⅰ～Ⅲ級，為預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成，我們制定了個體肢體活動計劃。每天評估患者的肌力、張口、睜眼程度；肌力為Ⅰ～Ⅱ級的患者，給予肢體與關(guān)節(jié)的被動活動，并注意肢體的功能位。Ⅲ～Ⅳ級的患者，協(xié)助肢體活動。Ⅳ～Ⅴ級的患者指導進行主動活動，鼓勵患者做力所能及的自理活動?；顒釉诔块g護理、上午、下午及睡前2h進行，20～30min/次。11例患者肌力均于住院后10～15d開始恢復。出院時肌力均達到正常，并且無肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 加強呼吸道的護理

1.2.3.1 加強呼吸機的管理，做好氣管切開術(shù)后的護理：呼吸機的合理應(yīng)用是救治重癥肉毒中毒的關(guān)鍵［2］。呼吸機管路按要求給予更換、消毒；每天消毒氣管切開處傷口，并更換敷料，嚴格無菌操作；維持氣管內(nèi)導管的正確位置；內(nèi)套管每天更換、消毒；維持合適的氣囊壓［3］。

1.2.3.2 做好氣道濕化工作，定期翻身、排痰、吸痰，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎：肉毒患者呼吸道反射減弱，咽喉肌麻痹，痰液排除困難，11例患者均四肢癱瘓，排痰更加困難。保持良好的病房空氣溫度及濕度；加強翻身叩背；并給予3～4次/d機械輔助排痰；按操作流程吸痰，嚴格無菌；停用呼吸機后，給予人工鼻經(jīng)氣切處氧氣吸入，既可以保證呼吸道內(nèi)獲得有效濕化，同時對細菌還有一定過濾作用［4］。

1.2.3.3 機械通氣過程中，定期進行自主呼吸試驗，做好停機準備：根據(jù)機械通氣治療早上、晚撤的特點，用低水平支持的自主呼吸模式進行自主呼吸試驗，觀察20min～2h，以評價自主呼吸能力，恢復自主呼吸后，間斷使用呼吸機3～7d，待患者完全耐受后再停機。

1.2.4 加強營養(yǎng)支持，維持良好排泄：考慮11例患者中毒時間較長，未給予洗胃治療，均給予留置胃管，在胃腸功能恢復的早期給予鼻飼營養(yǎng)餐，從少量開始，無不適后逐漸加量，嚴密觀察有無胃潴留及腹脹、腹瀉、嘔吐等不適發(fā)生，對胃腸功能較弱的患者給予鼻飼胃腸動力藥及中藥調(diào)節(jié)。在患者張口及吞咽困難緩解后，給予經(jīng)口進食水和飲食，待達到機體所需能量時，及早拔出胃管。11例患者均發(fā)生排尿及排便困難。給予留置尿管，定期夾閉，待肌力恢復后盡早拔出；便秘時給予鼻飼腸內(nèi)緩瀉劑，必要時應(yīng)用開塞露和不保留灌腸，及時解決患者痛苦。

1.2.5 做好心理護理：患者由于發(fā)病突然，全身肌肉麻痹，加上ICU環(huán)境陌生，往往出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒［5］，盡量多陪伴在患者床邊，耐心安慰，語言溫柔，多運用肢體語言獲得患者的信任；加強基礎(chǔ)護理，維持患者良好形象；在患者肌力恢復后，鼓勵患者與家屬之間進行簡單的書信交流，既鍛煉了手部功能，又得到了心理安慰；音樂療法作為一種干預(yù)對人的心身有調(diào)節(jié)作用［6］，治療期間為每位患者都配置了MP3或收音機，起到了良好的輔助治療作用。

2 結(jié)果

11例重癥患者住院時間為39～91d，機械通氣輔助時間為21～59d，11例重癥患者均痊愈出院，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肉毒中毒病死率可達25％～44％，合并呼吸機麻痹者病死率更高達50％左右。在救治過程中，護理工作至關(guān)重要，尤其呼吸道的護理直接影響患者的預(yù)后。我科制定了詳細的休息與活動計劃，既防止肌肉萎縮，又避免過度活動致呼吸肌麻痹加重，11例患者出院時肌力均達到正常，并且無肌肉萎縮并發(fā)癥的發(fā)生。同時進行心理護理，穩(wěn)定患者情緒，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，也是早期治愈的有效保障。

［1］田英平，石漢文，佟飛，等.肉毒中毒診療方案［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2010，19（4）：349-350.

［2］唐廣寧，吳治龍，金鑫，等.3例重癥肉毒中毒呼吸機救治的教訓分析［J］.臨床薈萃，2003，18（8）：468.

［3］羊香芬，李娣珍，湯佩妲.經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療重型顱腦疾病的護理體會［J］.河北醫(yī)科大學學報，2010，31（6）：706-707.

［4］葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護理［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2006，11（2）：66-67.

［5］彭慧.ICU患者情緒障礙的成因與干預(yù)［J］.河北醫(yī)科大學學報，2012，33（10）：1175-1176.

［6］KOLLEF MH.Ventilator associated pneumoniae.A multivariate analysis［J］.JAMA，1993，270（16）：1965-1970.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2013）11-1405-03

2013-07-12；

2013-08-20

王麗紅（1975-），女，河北元氏人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事急危重癥護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.016