馬文澤（綜述），趙 亮，高燕軍（審校）

（1.河北省欒城縣醫(yī)院麻醉科，河北欒城 051430；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

腦電圖監(jiān)測在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房中的運用

馬文澤1（綜述），趙 亮2*，高燕軍2（審校）

（1.河北省欒城縣醫(yī)院麻醉科，河北欒城 051430；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 067000）

腦電描記術(shù)；重癥監(jiān)護病房；綜述文獻

近年來，腦功能監(jiān)測技術(shù)發(fā)展十分迅速，如顱內(nèi)壓檢測、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測、腦組織氧力檢測、持續(xù)腦電監(jiān)測等，其中神經(jīng)電生理監(jiān)測仍是惟一能夠直接客觀測量腦功能變化的手段。神經(jīng)電生理監(jiān)測包括腦電圖（electroencephalogram，EEG）、定量腦電圖（quantitative electroencephalography，qEEG）、雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和誘發(fā)電位等。這些技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于重癥腦損傷的診斷和評估中，直接反映了腦功能活動不同的病理生理學(xué)特征。正確把握關(guān)鍵技術(shù)對指導(dǎo)臨床及時進行早期干預(yù)并改善預(yù)后具有十分重要的意義［1］。還可以作為鑒別腦部功能性或器質(zhì)性疾病的有效手段、隨訪重大疾病的可靠方法。本文主要介紹EEG監(jiān)測在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房中的應(yīng)用，旨在為相關(guān)臨床研究提供參考意見。

1 EEG監(jiān)測

1.1 EEG監(jiān)測的基本原理：EEG是研究和檢查大腦半球神經(jīng)元細胞自發(fā)放電活動，通過電子放大器記錄下來，客觀反映大腦功能狀態(tài)的一種檢測技術(shù)，因其方法簡便無創(chuàng)、價格低廉而廣泛用于顱腦疾病的診斷和研究。EEG主要反映的是大腦皮層神經(jīng)元的突觸后活動，而不是它們所傳導(dǎo)的沖動。而皮層的節(jié)律性活動，如α節(jié)律，在相當大的程度上是由皮層下結(jié)構(gòu)，特別是丘腦的活動誘發(fā)引起的。丘腦的起搏點可以通過相應(yīng)的興奮性和抑制性突觸連接誘發(fā)，并保持節(jié)律性活動。同時，傳入丘腦的纖維尤其是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)又可以改變丘腦起搏點的活動，并對其形成興奮和抑制。

1.2 數(shù)量化EEG監(jiān)測：將腦電曲線進行數(shù)量化分析，即qEEG可以避免常規(guī)目測分析腦電活動方法需要技術(shù)高的分析者才可進行的弊端。近年來，電子計算機應(yīng)用于腦電檢測的技術(shù)逐漸成熟，經(jīng)電子計算機可將腦電信號進行模數(shù)轉(zhuǎn)換、快速傅立葉轉(zhuǎn)換，使得抽象電極所處的不同頻率以功率表示為直觀可見的直方圖，稱為腦電功率譜（power spectra），可以明顯地顯示不同電極處的占優(yōu)勢頻率。失神患者的功率譜呈“笙”形，不典型失神發(fā)作患者的功率譜呈“階梯”形。每間隔一定時間取數(shù)秒（如10s）EEG樣本進行分析，將之循序排列的功率譜稱為壓縮功率譜陣（compressed spectral array，CSA），其應(yīng)用范圍較廣泛，如術(shù)中麻醉監(jiān)測、睡眠生理研究及腦瘤的定位。腦電分布圖（topographic EEG mapping）或稱腦電地形圖是應(yīng)用插入法將計算得出的功率插入電極間空白部分，以彩色分級或者是黑白灰階制成的圖形，通過不同頻段（δ、θ、α、β）的灰階或彩色分級圖形表達出不同頻率的分布。盡管腦電分布圖比較直觀，但計算機目前尚不能自動識別各種偽跡和癇樣放電，還有很大的局限性，且需與常規(guī)EEG相互配合才能提高診斷效果。

1.3 技術(shù)指導(dǎo)：團隊訓(xùn)練和繼續(xù)教育在EEG監(jiān)測中的應(yīng)用十分關(guān)鍵。持續(xù)EEG監(jiān)測應(yīng)該成為臨床電生理學(xué)家和神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房?？漆t(yī)生培訓(xùn)課程的一部分。此外，對護士的培訓(xùn)是使該監(jiān)測技術(shù)能夠在臨床順利運作的重要前提之一。在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房，訓(xùn)練有素的護士應(yīng)該能夠準確識別出大致的癲癇發(fā)作、突然的抑制和相關(guān)α波的減少。她們應(yīng)嚴格按照標準監(jiān)測，并書寫記錄，及時避免和發(fā)現(xiàn)偽跡（即記錄下來的非源于腦的電活動）。持續(xù)EEG監(jiān)測應(yīng)在床旁進行，EEG在獨立的監(jiān)測儀或電腦上顯示。這樣，生理參數(shù)和EEG之間的關(guān)系就可以一目了然了。持續(xù)EEG在臨床應(yīng)用中可以指導(dǎo)醫(yī)生作出更多的判斷，而這些判斷對于90％以上的患者將有決定性的影響。

2 EEG監(jiān)測在NICU中的臨床應(yīng)用

2.1 癲癇發(fā)作：癲癇的臨床診斷主要依據(jù)典型的臨床發(fā)作時的表現(xiàn)及EEG出現(xiàn)癇樣活動，而癇樣活動大多為暴發(fā)，暴發(fā)后多為正常。常規(guī)EEG監(jiān)測僅40％記錄到異常，持續(xù)EEG監(jiān)測可清楚地觀察到臨床發(fā)作前、中、后癇樣發(fā)作情況，及時發(fā)現(xiàn)異常放電和大腦功能的瞬時障礙，利于發(fā)現(xiàn)在自然睡眠中出現(xiàn)的癇樣發(fā)作及臨床發(fā)作，還可分析癲癇發(fā)作環(huán)境、個人狀態(tài)及誘因的關(guān)系，顯示癲癇發(fā)作的頻率，并進行定量定位分析，特別對無明顯臨床發(fā)作表現(xiàn)和先兆指征的可疑癲癇患者進行診斷和分類，為臨床診斷癲癇提供依據(jù)。有文獻［1］報道，動態(tài)EEG監(jiān)測可明確識別睡眠時亞臨床放電發(fā)作型癲癇，探測局限性EEG異常，對診斷癲發(fā)作類型，尤其對某些特殊類型癲的診斷鑒別其發(fā)作性質(zhì)具有重要意義。

對于急性顱腦損傷的患者，繼發(fā)性損傷如癲癇經(jīng)常發(fā)生，這會對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防繼發(fā)性腦損害是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的主要任務(wù)之一。非驚厥性持續(xù)癲癇在急性腦梗死、顱內(nèi)血腫、頑固性癲癇、腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和代謝性昏迷患者中具有很高的發(fā)病率，而且預(yù)后差。研究［2］表明，非驚厥性持續(xù)癲癇能夠引起腦損害，它與急性腦損傷產(chǎn)生協(xié)同作用，并且不是簡單添加的、進行性的神經(jīng)元缺氧性損害。非驚厥性持續(xù)癲癇，包括3種臨床表現(xiàn)，即復(fù)雜部分性癲癇、缺失癲癇和電描記出的癲癇。非驚厥性持續(xù)癲癇，代表一種癲癇狀態(tài)，持續(xù)超過30min，并符合以下2個原則，一是一些臨床上明顯的在精神狀態(tài)和行為基準上的改變，二是在腦電圖上顯示出癲癇發(fā)作活動（包括昏迷患者在內(nèi)）。非驚厥性持續(xù)癲癇會引起腦功能障礙，影響記憶和其他認知相關(guān)的功能和行為。由此而引起的腦損害，因為被原先的疾病所掩蓋，曾經(jīng)很難證實。目前只有EEG能夠發(fā)現(xiàn)亞臨床的癲癇發(fā)作，持續(xù)EEG對局灶性腦缺血、早期腦缺血及輕度腦缺血敏感，能夠在可逆期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)機能的異常，還能夠提供關(guān)于腦血流-代謝比率異常的信息［3］。它可以作為一種腦局部缺血損害的警告，并可用來指導(dǎo)治療和提示預(yù)后。應(yīng)用動態(tài)EEG對非驚厥性持續(xù)癲癇進行診斷具有無可比擬的優(yōu)越性，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化和及時處理。另外，持續(xù)的腦電圖還能夠幫助我們把癲癇發(fā)作與患者偶然的運動、抽搐、震顫、眼偏斜、體位等在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房中很常見的臨床因素區(qū)分開。

連續(xù)EEG監(jiān)測作為鑒別診斷癲癇的重要手段，將可疑癲癇臨床癥狀，如鎮(zhèn)靜藥導(dǎo)致的刻板運動、錐體外系受損的表現(xiàn)、肌肉抽搐、去腦強直等［4］與癲癇相鑒別。研究［5］表明，約20％“癲癇”患者被證實非癲癇發(fā)作。除此之外，精神障礙所致的非癲癇發(fā)作及假性發(fā)作，抽搐持續(xù)時間長，難以控制者，經(jīng)許多抗驚厥治療無效，亦可排除癲癇診斷。

2.2 中風(fēng)和蛛網(wǎng)膜下腔出血：持續(xù)EEG有利于早期發(fā)現(xiàn)腦缺血，以便進行相應(yīng)的治療，并進一步改善預(yù)后。當急性局灶性腦缺血時，持續(xù)EEG監(jiān)測可很早發(fā)生腦功能改變，此時已有腦血流的減少，而在CT上還無明顯改變。當腦血流下降在不同程度的表現(xiàn)不同，下降到25～30mL·100g-1·min-1時，EEG發(fā)生改變，有α、β活動缺失，θ波、δ波相繼出現(xiàn)，神經(jīng)細胞功能紊亂仍可恢復(fù)表現(xiàn)出可逆性［6］。當下降到10～12mL·100g-1·min-1以下時，EEG也表現(xiàn)明顯異常，神經(jīng)細胞將產(chǎn)生不可逆損害［4］。EEG可敏感地反映出神經(jīng)細胞功能紊亂期腦缺血質(zhì)的變化?？蔀榕R床早期干預(yù)阻止持續(xù)的腦損害提供依據(jù)，在干預(yù)治療方面也可提供參考。此外，EEG對腦組織缺血恢復(fù)的診斷早于臨床檢查［7］。

EEG在監(jiān)測伴有腦水腫和顱內(nèi)壓高的患者使用甘露醇脫水前后其慢波活動有明顯改善。腦電活動EEG監(jiān)測反映脫水劑降顱壓過程及反應(yīng)藥物治療的早期效果［8］。與傳統(tǒng)檢查CT、MRI等比較，EEG有連續(xù)、動態(tài)、實時床旁監(jiān)測的優(yōu)勢。

在廣泛的急性局灶性腦缺血的患者中，EEG所有頻率會廣泛衰減，同時不伴有θ波，表明有嚴重的腦水腫存在。在動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，相關(guān)α波的變化趨勢與經(jīng)顱多普勒速率的改變具有高度一致性，并與血管痙攣所致的臨床表現(xiàn)惡化相關(guān)。

2.3 腦損傷：EEG可以發(fā)揮其床旁監(jiān)測優(yōu)勢，為重癥腦損傷、活動受限長期于重癥監(jiān)護病房患者提供方便。為實時監(jiān)測及判斷預(yù)后提供可能［9-10］。在嚴重的顱腦損傷后，約20％患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。當未給予持續(xù)EEG監(jiān)測，癲癇發(fā)作未予及時、充分的治療時，不利于患者的預(yù)后。

在進行性顱內(nèi)壓增高的病例中，持續(xù)EEG監(jiān)測也能提供很大幫助。EEG監(jiān)測對于局部腦缺血敏感，或許可以提供對保持顱腦灌注壓治療的回饋，以及對低碳酸血癥局灶性缺血和即將發(fā)生的血管痙攣的一個早期警告。EEG提供了一個綜合的評判腦代謝功能的指標，結(jié)合動脈血氧飽和度和頸靜脈血氧飽和度，可以了解同一側(cè)半球腦血流和代謝的關(guān)系。大劑量巴比妥類藥靜脈注射，對選擇性患者快速降低顱內(nèi)壓有效，特別是當腦代謝率還未嚴重降低時。EEG可以了解其個體差異效果，從而避免不必要的醫(yī)源性低血壓和消極影響。持續(xù)EEG監(jiān)測可被認為是現(xiàn)今一種最好的方式，以最低的藥物劑量達到最大的臨床效應(yīng)，如控制腦血流代謝比率和顱內(nèi)壓等方面。

2.4 判斷昏迷原因及預(yù)后：由于腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮層神經(jīng)元廣泛受損引起意識喪失，對語言刺激無反應(yīng)的一種意識障礙稱為昏迷?；杳钥捎啥喾N不同原因引起，程度上也存在差異，同樣EEG也存在多種構(gòu)型改變。隨著時代進步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展對昏迷患者進行早期、客觀、準確的預(yù)后判斷有著重大意義。EEG監(jiān)測是昏迷患者神經(jīng)功能評價的重要組成部分，不僅能觀察昏迷的程度及有無腦死亡發(fā)生，還可反應(yīng)昏迷患者的預(yù)后情況［11］。EEG監(jiān)測為昏迷患者直接檢測大腦皮層及皮層下功能紊亂提供早期重要參考依據(jù)，對評估昏迷患者預(yù)后有長遠意義［12］。具有經(jīng)濟、安全、連續(xù)、動態(tài)、實時床旁監(jiān)測的優(yōu)勢，為其臨床使用提供了更大的空間，

對昏迷患者進行持續(xù)的EEG監(jiān)測，EEG圖形的變異和對外界刺激的反應(yīng)性能夠成為判斷預(yù)后的可靠數(shù)據(jù)之一。有研究［13］表明，慢波型昏迷作為最常見的EEG類型，可由多種病因引起。彌漫性慢波一側(cè)偏勝常見于有局限性腦部病變患者，如腦損傷、腦血管病等；廣泛性慢波多見于缺氧性腦病、腦炎、重型顱腦損傷等；慢波明顯的一側(cè)與神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及顱內(nèi)病變的部位一致。慢波型EEG的異常程度與昏迷程度相一致，即昏迷程度越重，慢波周期越長，預(yù)后越差。EEG波形中的α波異常表現(xiàn)為以中央?yún)^(qū)明顯或各區(qū)相等，發(fā)生昏迷，常見于腦干病變、缺氧性腦病、腦外傷、藥物中毒等疾病當中，對任何刺激無反應(yīng)，預(yù)后差。β-昏迷、紡錘昏迷較少見，多為腦干血液循環(huán)障礙和顱腦損傷所引起的低位腦干損傷，皮層損傷輕微。三相波主要見于代謝性腦病，特別是肝性腦病。

Young等［14］認為，EEG在為昏迷患者進行腦功能的變化和治療效果的監(jiān)測時，提供了大量腦功能動態(tài)指標，是成為判斷預(yù)后和腦死亡重要指標；EEG監(jiān)測到患者在昏迷24h內(nèi)EEG呈現(xiàn)出廣泛而完全的抑制（電壓＜10mV），其意識狀態(tài)將不能恢復(fù)（特異度達100％），其圖形表現(xiàn)不完全抑制、α/θ昏迷、暴發(fā)-抑制和癲癇樣活動均是預(yù)后不良的標志。

2.5 控制鎮(zhèn)靜水平：不同的鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥在不同的患者身上產(chǎn)生不同的作用結(jié)果，而鎮(zhèn)靜水平通常根據(jù)經(jīng)驗或臨床表現(xiàn)來評估。現(xiàn)在有一種計算機控制下的閉路EEG中位頻率反饋系統(tǒng)，可以調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速度，以維持一個預(yù)先設(shè)定的鎮(zhèn)靜水平。BIS已廣泛用于術(shù)中持續(xù)監(jiān)測麻醉的深度，現(xiàn)在也開始用于在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房方面的評估。BIS的原理是將多變量數(shù)學(xué)回歸方程計算得出的單一變量概率函數(shù)與功率譜及腦電相干函數(shù)譜結(jié)合，測定EEG的線性成分（頻率和功率）和線性關(guān)系（位相和諧波）。通過分析不同頻率中高階諧波相互關(guān)系，進行EEG信號頻率間位相耦合的定量測定。BIS的范圍從0～100，指數(shù)由大到小，表達相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度［15］。

2.6 判斷腦死亡：腦死亡的提出是近20年來危重醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護學(xué)和現(xiàn)代生命支持技術(shù)發(fā)展的結(jié)果。EEG動態(tài)監(jiān)測技術(shù)可以觀察腦死亡的全過程，當腦死亡是持續(xù)EEG監(jiān)測常呈全腦電靜息狀態(tài)。早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的可能性有深遠意義，為臨床搶救復(fù)蘇提供重要參考理論根據(jù)，同時也為臨床腦死亡的判定提供了客觀指標。持續(xù)EEG監(jiān)測不能單獨診斷腦死亡，需持續(xù)EEG動態(tài)觀察，并排除周圍環(huán)境因素干擾所致的偽差。臨床醫(yī)師必須結(jié)合多種因素如機體不可逆的狀態(tài)、昏迷的原因和顯示腦功能全部喪失的各項臨床檢查進行綜合分析才能診斷腦死亡［16］。動態(tài)EEG連續(xù)監(jiān)測，是早期判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭、腦死亡所必需的儀器，也是判定腦死亡的可靠指標［17］。

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房中對患者進行EEG監(jiān)測評估患者大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)以及預(yù)后情況具有十分重要的臨床意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

R741.044

A

1007-3205（2013）11-1472-04

2013-07-23；

2013-07-11

馬文澤（1966-），男，河北欒城人，河北省欒城縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.046