屈靜嵐，董雅娟（咸陽(yáng)市婦幼保健院陜西咸陽(yáng)，712000）

陰道分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ度裂傷6例探討

屈靜嵐，董雅娟
（咸陽(yáng)市婦幼保健院陜西咸陽(yáng)，712000）

目的通過(guò)回顧我院近幾年陰道分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ度裂傷的病例，探討其發(fā)生的原因及防治措施，減少由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛。方法2000年～2011年我院共分娩6154例，發(fā)現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷6例，發(fā)生率為0.097%，分析會(huì)陰裂傷的原因。結(jié)果原因主要為會(huì)陰切口過(guò)小，產(chǎn)程過(guò)快，接產(chǎn)方法欠妥當(dāng)，巨大兒等。結(jié)論正確觀察產(chǎn)程，適時(shí)、準(zhǔn)確會(huì)陰側(cè)切，避免出頭過(guò)快，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士的理論及操作技術(shù)水平，方可避免會(huì)陰Ⅲ度裂傷。

陰道分娩；會(huì)陰Ⅲ度裂傷；治療；預(yù)防

陰道分娩時(shí)會(huì)陰三度裂傷是指皮膚、黏膜、盆底肌肉及部分或全部肛門括約肌斷裂，甚至包括直腸前壁裂傷。陰道分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ度裂傷是較少見(jiàn)的病例，也是醫(yī)源性造成的最嚴(yán)重?fù)p傷之一，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)，嚴(yán)重的可致大便失禁，甚至糞漏，給患者造成身心的創(chuàng)傷。近幾年，剖宮產(chǎn)率的上升，經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦有下降趨勢(shì)，這對(duì)年輕的醫(yī)師及助產(chǎn)士的技術(shù)提高及經(jīng)驗(yàn)積累均造成很大的影響?，F(xiàn)就我院近10年來(lái)發(fā)現(xiàn)的6例陰道分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ度裂傷的病例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2000年～2011年間，我院共發(fā)現(xiàn)6例頭位陰道分娩時(shí)會(huì)陰Ⅲ度裂傷患者。年齡最小22歲，最大35歲，平均年齡28歲。均為足月妊娠，無(wú)早產(chǎn)及過(guò)期產(chǎn)，平均孕周40+3周。其中初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。側(cè)切3例，器械助產(chǎn)2例，自然分娩1例。除1例胎兒體質(zhì)量＞4 000 g，其余體質(zhì)量均＜3 500 g。2例合并胎兒宮內(nèi)窘迫，1例羊水污染Ⅱ度，1例胎膜早破。6例中有3例為肛門括約肌全部斷裂，3例為肛門括約肌部分?jǐn)嗔?。?例是第二產(chǎn)程結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)的，4例是第三產(chǎn)程結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)的，均是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)修補(bǔ)的。甲級(jí)愈合5例，乙級(jí)愈合1例，未造成嚴(yán)重不良后果。

1.2 處理經(jīng)過(guò)

及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，按無(wú)菌操作原則，認(rèn)清解剖關(guān)系，生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口。提起肛門括約肌兩側(cè)斷端，收緊，感覺(jué)肛門收縮有力后，7號(hào)絲線U形縫合肛門括約肌斷端及筋膜鞘。然后可吸收線逐層縫合陰道黏膜、肌層、會(huì)陰皮膚及皮下組織?？p合完畢后，取出陰道內(nèi)紗布，仔細(xì)檢查避免遺留。最后行肛診檢查有無(wú)縫線穿過(guò)直腸黏膜，如有，應(yīng)將縫線拆除，重新縫合，并注意有無(wú)血腫。產(chǎn)后認(rèn)真護(hù)理，保持會(huì)陰清潔，每日沖洗會(huì)陰傷口表面，并檢查傷口，給予足量抗生素預(yù)防感染，同時(shí)可監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的升降，以便及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染征象，及時(shí)給予相應(yīng)處理。產(chǎn)后若會(huì)陰傷口腫脹疼痛，可用50%硫酸鎂熱敷。術(shù)后前3 d全流食，給復(fù)方樟腦酊2 mL，3次/d 共3 d，防止術(shù)后3日內(nèi)大便。隨后可改半流食，第4～5 d每晚口服液體石蠟油20 mL或香油10 mL，防止便秘引起的傷口愈合不良或開(kāi)裂。

2 結(jié)果

絲線縫合者一般在5～6 d拆線，傷口均愈合良好無(wú)感染，肛門括約肌功能恢復(fù)良好，大便均通暢。但住院日平均延長(zhǎng)2～3 d，給患者造成精神上的壓力及心理上的陰影。遠(yuǎn)期隨訪這6位患者無(wú)后遺癥發(fā)生。

3 討論

3.1 陰道分娩會(huì)陰Ⅲ度裂傷的原因分析

（1）恥骨弓過(guò)低，側(cè)切角度＜45度，且側(cè)切未全層剪開(kāi)，分娩時(shí)胎頭經(jīng)骨盆后三角時(shí)嚴(yán)重撕裂傷至肛門括約?。唬?）產(chǎn)婦不會(huì)正確運(yùn)用呼吸及腹壓，出頭過(guò)猛，同時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)；（3）助產(chǎn)士接產(chǎn)不熟練，娩出胎頭后未復(fù)位即強(qiáng)行出肩并且保護(hù)不當(dāng)；（4）器械助產(chǎn)操作中未按分娩機(jī)制順產(chǎn)軸牽引，增加對(duì)盆底壓力，使會(huì)陰斜切口向肛門呈“T”字形或斜直角撕裂至肛門括約肌；（5）經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰正中有陳舊性撕裂傷或直切口疤痕，彈性差，保護(hù)不當(dāng)；（6）巨大兒并發(fā)肩難產(chǎn)導(dǎo)致嚴(yán)重撕裂傷；（7）縮宮素使用不當(dāng)，致使產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，發(fā)生急產(chǎn)或娩出過(guò)快，造成嚴(yán)重裂傷。

3.2 預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）產(chǎn)時(shí)為了避免會(huì)陰及盆底組織嚴(yán)重裂傷，減輕盆底組織對(duì)胎頭的壓迫、縮短第二產(chǎn)程、輔助各種助產(chǎn)，保護(hù)母兒，作會(huì)陰側(cè)切很有必要。會(huì)陰側(cè)切要適時(shí)、準(zhǔn)確、到位，一般取左斜45°側(cè)切口，長(zhǎng)約4～5 cm，要全層剪開(kāi)，注意陰道黏膜與皮膚切口長(zhǎng)度一致。對(duì)會(huì)陰體過(guò)緊，過(guò)厚，過(guò)高（＞6 cm），伸展性不良，且胎兒大或需臀位或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，娩出胎頭需要借助骨盆后三角時(shí)，應(yīng)做足夠大的側(cè)斜切口，會(huì)陰正中切口雖出血少，但易延裂至肛門括約肌甚至直腸，胎兒過(guò)大、接生技術(shù)不熟練者不易采用；（2）定時(shí)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)前要宣教，產(chǎn)時(shí)要指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮，正確運(yùn)用腹壓，防止娩出過(guò)快；（3）提高產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的技術(shù)水平，接產(chǎn)者要熟悉枕先露的分娩機(jī)制，積極通過(guò)實(shí)踐操作熟練掌握接生技巧，正確保護(hù)會(huì)陰；（4）器械助產(chǎn)不宜過(guò)快，要順產(chǎn)軸隨宮縮牽引，注意牽拉方向與速度，同時(shí)與保護(hù)會(huì)陰的助手密切配合；（5）正確估計(jì)胎兒大小，最簡(jiǎn)單的辦法是宮高＋腹圍≥140 cm，要考慮巨大兒可能，同時(shí)還應(yīng)考慮胎兒頭圍、胸圍、股骨長(zhǎng)等，并結(jié)合四步觸診經(jīng)驗(yàn)綜合判斷胎兒體質(zhì)量。初產(chǎn)婦還可根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展反復(fù)估計(jì)胎兒大小，若出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，繼發(fā)宮縮乏力，胎頭下降停滯，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等要考慮巨大兒可能，高度重視，避免會(huì)陰Ⅲ度裂傷，必要時(shí)改剖宮產(chǎn)。若已發(fā)生肩難產(chǎn)，可使胎肩保持于骨盆斜徑位置上，鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣用力，切忌強(qiáng)行牽引胎頭，按肩難產(chǎn)處理。經(jīng)產(chǎn)婦估計(jì)胎兒偏大，產(chǎn)力過(guò)猛且會(huì)陰體有陳舊性撕裂傷修補(bǔ)術(shù)后癍痕大者，可考慮側(cè)切術(shù)；（6）靜滴縮宮素時(shí)要有專人監(jiān)護(hù)，縮宮素需小劑量滴起。5%的葡萄糖500 mL＋縮宮素2.5 u，自每分鐘8滴開(kāi)始，根據(jù)宮縮逐漸調(diào)整滴速，不要一開(kāi)始就大劑量滴入縮宮素導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)。

[1]婁桂榮,王敬薇,韓 旭,等.陰道分娩時(shí)會(huì)陰三度裂傷11例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(5):257 258.

[2]王淑貞等主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)(第1版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:428.

[3]李鳳英,葉 倩.陰道分娩會(huì)陰裂傷Ⅲ～Ⅳ度14例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4):289 290.

（本文編輯 李新剛）

Ⅲ degree perineal laceration six cases explore vaginal delivery

QU jing-Lan,DONG ya-juan
(Maternal and Child Health Hospital of Xianyang City, Xianyang, Shanxi 712000, China)

ObjectiveTo review our Hospital in recent years, vaginal delivery perineal laceration cases Ⅲ degree, to explore the reasons for its occurrence and prevention measures to reduce the consequent patient disputes.MethodsFrom 2000 to 2011 in our hospital, maternity 6,154 cases found Ⅲ degree perineal laceration six cases, the incidence of 0.097%, analysis of perineal laceration.ResultsThe main reason is too small perineal incision birth process too quickly, confinements methods irregularities, great children.Conclusionobserve the birth process correctly, timely, accurate episiotomy avoid succeed too fast, to strengthen the theory and operation of technical level of obstetricians and midwives, before to avoid perineal Ⅲ degree laceration.

Ⅲ degree of vaginal childbirth perineal laceration; treatment; prevention

R714.4

－－

屈靜嵐（1975－），女，陜西咸陽(yáng)人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦科及產(chǎn)科的臨床工作。