盛潔華，趙林芳，王雅萍

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally Inserted central catheter，PICC）在臨床應用日益廣泛，是靜脈輸液的安全可靠通道。PICC適應證廣，可用于化療、靜脈營養(yǎng)、輸血等治療，但PICC亦有多項置管禁忌證，如乳腺癌手術并做腋窩淋巴結清掃側肢體、安裝心臟起搏器側肢體等［1］，根據(jù)產(chǎn)生的危害程度可分為絕對和相對禁忌證。部分醫(yī)護人員對PICC禁忌證缺乏正確全面的認識，存在對有禁忌證患者仍進行置管的現(xiàn)象［2，3］，可能導致置管失敗、發(fā)生嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。置管前評估與置管后并發(fā)癥的發(fā)生有密切聯(lián)系，在置管前評估患者的血管并選擇合適的導管可提高PICC穿刺成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率［4-7］。2010年5月起，本院在PICC置管前對患者進行系統(tǒng)評估，避免了不良后果的發(fā)生，保障了患者及護士的安全?，F(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 設計系統(tǒng)評估表 通過查閱美國輸液護理實踐標準、導管說明書，參考相關文獻［1，8］，并借鑒美國梅奧診所的置管評估內容，設計了置管前系統(tǒng)評估表。

1.1.1 評估表格式 評估表設計為A4紙大小兩頁，采取正反面印刷，正面為患者姓名、病案號、床號、評估內容、護士簽名等，反面是PICC相關知識介紹。

1.1.2 評估內容 置管前評估內容包括置管絕對禁忌證、置管相對禁忌證、置管適應證、置管中所用藥物的禁忌證、置管前再評估、所需藥物種類及劑量。

1.1.2.1 置管絕對禁忌證 預置管側鎖骨下有心臟起搏器置入，患者病情禁忌經(jīng)鎖骨下靜脈置管（燒傷、放療導致胸部或頸部的損傷），預置管側鎖骨下靜脈有狹窄的檢查記錄，預置管側肢體有動靜脈瘺，預置管穿刺局部有嚴重的皮膚燒傷、瘢痕或感染。

1.1.2.2 置管相對禁忌證 國際標準化比值（INR）≥3，血小板計數(shù)≤20×109／L，置管側肢體曾做過淋巴結活檢或淋巴結清掃手術，有胸外科手術 史 （Norwood StageI、Bi-directional Glen Shunt、Fontan術式）患者（需要得到胸外科醫(yī)生的許可），置管前48h內血培養(yǎng)陽性。

1.1.2.3 置管適應證 使用具有細胞毒性、血管刺激性或滲透壓＞1 000mosm／L的藥物，輸注腸外營養(yǎng)＞7d，外周靜脈通路建立困難，靜脈輸液治療時間＞7d（包括抗生素治療、補液或鎮(zhèn)痛治療等）。

1.1.2.4 置管中所用藥物的禁忌證 對利多卡因過敏；自訴有肝素過敏史，有肝素誘導的血小板減少癥史，有限制使用肝素的醫(yī)囑。

1.1.2.5 置管前再次評估內容 對上述評估的總結性回顧，再次確認患者沒有置管禁忌證并符合置管適應證；患者或家屬已簽署PICC置管知情同意書；再次行體檢檢查或超聲評估，有適宜穿刺的靜脈；入院診斷或現(xiàn)有疾病診斷、病史中沒有PICC置管禁忌證。

1.1.2.6 所需藥物的種類及劑量 對置管中使用藥物的種類、濃度及劑量進行確認，包括置管中使用2%利多卡因1ml、10U／ml肝素等滲鹽水3～5ml／腔、等滲鹽水10～20ml／腔。

1.1.3 PICC相關知識介紹 內容包括PICC定義、PICC置管標準化流程、需經(jīng)中心靜脈輸注的60種常用刺激性／高滲性藥物一覽表，供護士在評估時參考。

1.2 評估方法 靜脈治療?？谱o士在確認置管醫(yī)囑后，進行患者身份核對，與患者進行知情談話，獲得患者知情同意簽名。按評估內容進行逐項評估，在相應選項前的空格內打勾。置管絕對禁忌證中任何一項符合，該側肢體不能行PICC置管，評估對側肢體，如仍有一項及以上符合絕對禁忌證，停止操作并報告主管醫(yī)生該患者不能進行PICC置管，選擇其他靜脈置管方式；置管相對禁忌證中的任何一項符合，聯(lián)系主管醫(yī)生報告評估結果，對置管的風險進行討論，決定最終是否可以進行PICC置管，并將討論過程及醫(yī)生的決定進行記錄；置管適應證評估符合一項或多項，且沒有置管絕對禁忌證，提示該患者適合PICC置管；置管中所用藥物的禁忌證評估，符合其中一項立即報告主管醫(yī)生，討論是否采取其他方法；置管前再次評估，如有任何一項不符合，報告主管醫(yī)生患者可能不適合PICC置管，建議選擇其他靜脈置管方式。最后評估者在護士簽名一欄中簽名、填寫日期／時間，填寫患者的姓名、住院號、床號。在確定患者不存在置管禁忌證并符合適應證后方可進行置管。

2 效果觀察及結果

2010年5月至2011年5月，本院行PICC置管1 867例，通過系統(tǒng)評估篩查出存在絕對禁忌置管患者17例，其中安裝起搏器患者14例、有動靜脈瘺患者3例，經(jīng)過評估后在健側肢體進行置管；存在相對置管禁忌患者159例，其中血小板計數(shù)≤20×109／L患者10例、INR≥3患者2例、對敷貼過敏患者3例、乳腺腫瘤術后患者116例、置管前存在血流感染患者28例，與主管醫(yī)生討論及獲得患者知情同意后繼續(xù)進行置管150例，9例患者取消置管，其中敷貼過敏3例、雙乳腫瘤術后5例、有明顯出血傾向（INR≥3）1例，繼續(xù)置管患者無1例出現(xiàn)導管相關嚴重并發(fā)癥。

3 體 會

3.1 置管前評估提高了PICC置管質量 整合所有評估要素設計成的PICC置管前評估單，內容及順序合理，簡明直觀，采用打勾形式記錄，使用方便快捷。評估單的使用，使評估工作規(guī)范化、程序化，避免隨意性和遺忘，不僅體現(xiàn)PICC置管操作的科學性和標準化，提高了置管質量，還能為并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛的處理提供科學依據(jù)。

3.2 PICC置管前系統(tǒng)評估是安全護理的體現(xiàn)

PICC置管前進行適應證、禁忌證、藥物過敏史等風險因素的評估是對患者的診斷、病史、影像報告、血液檢查結果等的全面系統(tǒng)評估，可以及時有效排除置管禁忌證等風險，避免意外事件的發(fā)生，還可以提高置管成功率、降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，確保置管患者的安全及護士的職業(yè)安全。本文資料顯示，根據(jù)禁忌證的種類采取相應的措施，繼續(xù)置管患者無1例出現(xiàn)導管相關嚴重并發(fā)癥。

［1］Infusion Nurse Society.Infusion Nursing Standards of Practice［J］.Journal of Infusion Nursing，2011，34（1）：37-41.

［2］王悅.1例PICC經(jīng)心臟起搏器導管植入路徑置入的護理體會［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：226-227.

［3］于立娟，劉鋼新，羅延偉，等.乳腺癌術后患肢置PICC管化療的臨床應用［J］.護理研究，2004，18（7）：615.

［4］張藝，王翊.1 101例腫瘤患者行PICC置管前評估與預防并發(fā)癥的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（12）：1140-1141.

［5］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43（2）：134-135.

［6］雷聰云，陳嘉鳳，朱偉珍，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管致血栓性靜脈炎的原因分析及對策［J］.護理與康復，2011，10（5）：418-419.

［7］楊方英，張美英，謝淑萍.經(jīng)股靜脈置入PICC導管用于上腔靜脈綜合征患者的效果觀察［J］.護理與康復，2010，9（4）：333-334.

［8］McGee DC，Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization［J］.N Engl J Med，2003，348：1123.