劉韶珠,賀麗萍,喻青梅,葉國玲
(1.解放軍第117醫(yī)院,浙江杭州 310004;2.73111部隊門診部,廈門坂頭 361025)
熱射病(heat stroke,HS)是一種致命性疾病,是由于環(huán)境溫度過高、相對濕度過大、勞動度過強導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,出現(xiàn)高熱(直腸溫度≥40℃)并伴有廣泛組織損傷的臨床綜合征,臨床表現(xiàn)兇險,病死率高達50%[1]。預見性護理是指通過全面了解和綜合評估患者病情,及時有效地制定護理措施,做到防患于未然[2]。2008年7月至2012年12月,解放軍第117 醫(yī)院綜合內(nèi)科對10例熱射病并發(fā)臟器功能損傷患者實施預見性護理,現(xiàn)將護理體會報告如下。
1.1 一般資料 本組10例,男8例,女2例;年齡25~74歲,平均年齡41.5歲;患者均有高熱(體溫40~43℃)、意識改變(深昏迷3例、淺昏迷5例、意識模糊2例),四肢抽搐7例;按臨床分型標準[3],勞力型HS 9例,非勞力型HS 1例;并發(fā)腎功能不全1例、肝功能異常8例、心肌損傷5例、消化道出血1例、電解質(zhì)紊亂8例、橫紋肌溶解2例。
1.2 治療與結果 予降溫、吸氧、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓、維持電解質(zhì)平衡等治療,10 例患者住院6~29d,平均14.9d。8例完全治愈;1例生命體征平穩(wěn),但意識淡漠,出院后行高壓氧治療;1例并發(fā)急性腎功能衰竭患者轉(zhuǎn)科行血液透析治療后好轉(zhuǎn)出院。
2.1 迅速降溫 迅速降溫是HS患者搶救成功的關鍵,能有效降低各臟器損傷程度,改善全身情況及預后。要求在2h內(nèi)將核心體溫迅速降至38℃以下,并逐步降至亞低溫水平(35.0±0.5)℃。采用物理降溫及亞低溫處理,是治療HS 的重要措施[4]?;颊呷氩》亢螅⒓词褂脺貪衩聿羶羧?,調(diào)節(jié)室溫在22~24℃;每小時溫水或乙醇擦浴,按摩四肢皮膚,以保持皮膚血管擴張促進散熱,全身大血管處放冰袋,同時開空調(diào)加大吹風,使外周相對低溫血液流至腦部及體內(nèi),減輕細胞損害;頭部戴冰帽,以降低腦細胞耗氧量。亞低溫處置:低溫毯鋪于床單和薄棉墊下層,患者平臥使背部皮膚間接充分接觸低溫毯,將溫度傳感器置于患者直腸內(nèi),每30min記錄1次體溫,使肛溫保持在(35.0±0.5)℃,根據(jù)觀察結果隨時調(diào)整降溫溫度,降溫目標以4h以內(nèi)肛溫降至亞低溫水平為好;每小時翻身觀察皮膚情況,防止凍傷,密切觀察使用反應,注意有無寒顫、抽搐等癥狀,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并對癥處理。本組2例意識模糊患者入院后予物理降溫,8例昏迷患者使用低溫毯行亞低溫處置,其中1 例深昏迷患者低溫毯使用4h后出現(xiàn)抽搐,立即撤低溫毯,隨后出現(xiàn)大小便失禁,立即予溫濕毛巾擦洗、更換被服,1h后抽搐好轉(zhuǎn)行物理降溫,7例低溫毯使用5h~3d癥狀好轉(zhuǎn)停用。
2.2 保持呼吸道通暢 高熱使白介素-1、腎上腺素能受體等發(fā)生相應改變,作用于低位腦干使呼吸中樞病變,易導致急性呼吸窘迫綜合征[5]。由于咳嗽和吞咽反射減弱或消失,呼吸道分泌物增多,易發(fā)生誤吸及窒息。保持病室濕度60%左右;病情許可時床頭抬高30~45°,保持呼吸道通暢;加強氣道管理,每2h翻身、拍背1次,定時吸痰,嚴格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范,動作輕柔,避免損傷氣道黏膜,行霧化吸入3次/d。本組10例患者經(jīng)上述預見性護理干預均未出現(xiàn)誤吸情況。
2.3 密切受損臟器及系統(tǒng)功能觀察與護理
2.3.1 腦組織損傷 高溫所致細胞毒性作用可引起廣泛的細胞變性、壞死和出血,神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是HS病情變化最突出的臨床表現(xiàn),以腦組織損傷最為嚴重[6]。嚴密觀察患者的意識狀態(tài)和面部表情,觀察瞳孔及對光反射,注意有無頭痛、嘔吐癥狀;發(fā)病早期(3~5d)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、脫水治療及冰帽冷敷等腦保護措施,降低腦代謝率,保護腦細胞,改善預后;部分入院后即意識轉(zhuǎn)清、體溫降至正常、各項檢驗指標無明顯異?;颊?,可能處于假愈期或隱匿期,為防止患者出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙[7],應繼續(xù)對其病情進行連續(xù)性嚴密監(jiān)護;對有躁動、抽搐患者,做好安全護理,必要時使用約束裝置;患者意識恢復后,關注其心理感受,做問答訓練。本組3例假愈期患者未發(fā)生序貫性多器官功能障礙;9例患者48h內(nèi)神經(jīng)功能恢復,1例深昏迷患者意識恢復后對答遲鈍,肌力3級,針對性加強語言刺激后效果不明顯,3d后用高壓氧治療,出院后繼續(xù)高壓氧治療2月,3月后回訪對答正常,情緒穩(wěn)定。
2.3.2 心肌損傷 高熱及應激狀態(tài)下,心肌能量需要急劇增加,酶的合成增加,心肌細胞內(nèi)酶量增多,同時耗氧量增加,引起心肌細胞損害。給予持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測血壓、脈搏;為預防休克和循環(huán)衰竭,盡快建立靜脈通路,及時糾正體液丟失和低血容量,糾正水、電解質(zhì)紊亂,根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度,觀察用藥效果;患者臥床休息3~4周,在床上活動肢體,心肌功能好轉(zhuǎn)后逐漸增加床上活動量;病室保持安靜,每日通風1h,室溫維持在24~25℃,相對濕度50%~60%;指導患者食清淡、易消化、低熱量飲食,以減輕心臟負荷,預防便秘。本組5例心肌損傷患者未出現(xiàn)進一步損傷。
2.3.3 腎功能損傷 高熱引起細胞膜和/或細胞膜內(nèi)結構破壞、鈉鉀泵衰竭、鈣超載、低鉀血癥等機制導致橫紋肌溶解癥[8]。橫紋肌溶解癥本身并無特殊的治療方式,但對于所造成的急性腎衰竭必須及時處理,連續(xù)性腎臟替代治療在降低體溫的同時,能清除炎癥介質(zhì)和肌紅蛋白,改善腎功能,糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡,并且有穩(wěn)定血流動力學的優(yōu)點[9]。密切觀察病情變化,為患者留置導尿管,監(jiān)測尿量,準確記錄24h出入量,早期(24~48h)詳細記錄1h出入量;遵醫(yī)囑給予大量液體靜脈滴注、堿化尿液,但早期因患者可能處于少尿期,須適時給予利尿劑或緊急透析治療。本組2例橫紋肌溶解患者,1例血清肌酸激酶<5 000U/L,經(jīng)治療痊愈,1例血清肌酸激酶>5 000U/L,入院后9h無尿,予相關治療措施后仍無尿,考慮并發(fā)急性腎功能衰竭,急轉(zhuǎn)血液透析科行緊急透析治療后好轉(zhuǎn)。
2.3.4 肝臟及消化道損傷 高熱應激致胃腸道黏膜屏障功能受損,腸黏膜通透性增高,造成消化道損傷出血。腸內(nèi)內(nèi)毒素激活庫普弗細胞后可以多種方式對肝臟造成損害,包括炎癥和免疫損傷,誘導肝細胞凋亡和造成肝臟微循環(huán)障礙等[10]。本組8例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(243~1 869U/L),遵醫(yī)囑予護肝藥物靜脈滴注,適量輸注新鮮血漿和人體白蛋白,注意觀察患者消化道癥狀及有無黑便,準確評估出血量,嚴密觀察意識狀態(tài),經(jīng)3~5d治療后8例患者肝功能恢復正常;1例消化道出血患者2d后出血止。
2.3.5 水電解質(zhì)紊亂 熱射病患者出汗速率是健康人的2倍,容易導致水、鈉丟失,引起脫水和電解質(zhì)平衡失常。給予補充平衡鹽或林格氏液,糾正電解質(zhì)紊亂;監(jiān)測每小時尿量,準確記錄24h出入量,評估失水量,見尿補鉀。本組8例患者電解質(zhì)紊亂經(jīng)治療2~4d得到糾正。
2.4 預防醫(yī)院感染 因疾病導致患者免疫能力低下,易誘發(fā)醫(yī)院感染。保持環(huán)境整潔,減少探視,病室每天紫外線消毒1次;每天早晚為患者行口腔護理和會陰沖洗;定時翻身、拍背、皮膚按摩,預防壓瘡及肺部感染;減少不必要的介入治療,合理應用抗生素。本組患者未發(fā)生醫(yī)院感染。
2.5 加強安全維護 昏迷患者專人護理,避免刺激,防止墜床;使用利尿劑、血管活性藥時,嚴格核對藥物劑量并注意配伍禁忌,認真觀察藥效及不良反應,定時巡視,避免藥液局部滲漏;加強生命體征監(jiān)測,注意觀察患者有無頭痛、嘔吐及意識改變,及時估計和發(fā)現(xiàn)潛在危險因素;備齊搶救物品,以便及時搶救。本組患者未發(fā)生安全意外事件,其中1例經(jīng)家屬同意后使用了約束帶。
HS發(fā)病機制復雜,需要各學科緊密合作綜合治療,針對可能出現(xiàn)的不良結局加強預見性護理。迅速降溫是治療護理的首要措施,保持呼吸道通暢,加強腦組織、心肌、腎功能、肝臟及消化道損傷的觀察與護理,維持患者水及電解質(zhì)平衡,預防醫(yī)院感染,重視安全維護,保證治療順利進行,以促進患者康復,提高患者生存質(zhì)量。
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