劉韶珠，賀麗萍，喻青梅，葉國玲

（1.解放軍第117醫(yī)院，浙江杭州 310004；2.73111部隊門診部，廈門坂頭 361025）

熱射?。╤eat stroke，HS）是一種致命性疾病，是由于環(huán)境溫度過高、相對濕度過大、勞動度過強導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，出現(xiàn)高熱（直腸溫度≥40℃）并伴有廣泛組織損傷的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)兇險，病死率高達50%［1］。預(yù)見性護理是指通過全面了解和綜合評估患者病情，及時有效地制定護理措施，做到防患于未然［2］。2008年7月至2012年12月，解放軍第117 醫(yī)院綜合內(nèi)科對10例熱射病并發(fā)臟器功能損傷患者實施預(yù)見性護理，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡25～74歲，平均年齡41.5歲；患者均有高熱（體溫40～43℃）、意識改變（深昏迷3例、淺昏迷5例、意識模糊2例），四肢抽搐7例；按臨床分型標準［3］，勞力型HS 9例，非勞力型HS 1例；并發(fā)腎功能不全1例、肝功能異常8例、心肌損傷5例、消化道出血1例、電解質(zhì)紊亂8例、橫紋肌溶解2例。

1.2 治療與結(jié)果 予降溫、吸氧、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓、維持電解質(zhì)平衡等治療，10 例患者住院6～29d，平均14.9d。8例完全治愈；1例生命體征平穩(wěn)，但意識淡漠，出院后行高壓氧治療；1例并發(fā)急性腎功能衰竭患者轉(zhuǎn)科行血液透析治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 預(yù)見性護理

2.1 迅速降溫 迅速降溫是HS患者搶救成功的關(guān)鍵，能有效降低各臟器損傷程度，改善全身情況及預(yù)后。要求在2h內(nèi)將核心體溫迅速降至38℃以下，并逐步降至亞低溫水平（35.0±0.5）℃。采用物理降溫及亞低溫處理，是治療HS 的重要措施［4］?；颊呷氩》亢螅⒓词褂脺貪衩聿羶羧?，調(diào)節(jié)室溫在22～24℃；每小時溫水或乙醇擦浴，按摩四肢皮膚，以保持皮膚血管擴張促進散熱，全身大血管處放冰袋，同時開空調(diào)加大吹風(fēng)，使外周相對低溫血液流至腦部及體內(nèi)，減輕細胞損害；頭部戴冰帽，以降低腦細胞耗氧量。亞低溫處置：低溫毯鋪于床單和薄棉墊下層，患者平臥使背部皮膚間接充分接觸低溫毯，將溫度傳感器置于患者直腸內(nèi)，每30min記錄1次體溫，使肛溫保持在（35.0±0.5）℃，根據(jù)觀察結(jié)果隨時調(diào)整降溫溫度，降溫目標以4h以內(nèi)肛溫降至亞低溫水平為好；每小時翻身觀察皮膚情況，防止凍傷，密切觀察使用反應(yīng)，注意有無寒顫、抽搐等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并對癥處理。本組2例意識模糊患者入院后予物理降溫，8例昏迷患者使用低溫毯行亞低溫處置，其中1 例深昏迷患者低溫毯使用4h后出現(xiàn)抽搐，立即撤低溫毯，隨后出現(xiàn)大小便失禁，立即予溫濕毛巾擦洗、更換被服，1h后抽搐好轉(zhuǎn)行物理降溫，7例低溫毯使用5h～3d癥狀好轉(zhuǎn)停用。

2.2 保持呼吸道通暢 高熱使白介素－1、腎上腺素能受體等發(fā)生相應(yīng)改變，作用于低位腦干使呼吸中樞病變，易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征［5］。由于咳嗽和吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物增多，易發(fā)生誤吸及窒息。保持病室濕度60%左右；病情許可時床頭抬高30～45°，保持呼吸道通暢；加強氣道管理，每2h翻身、拍背1次，定時吸痰，嚴格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，行霧化吸入3次／d。本組10例患者經(jīng)上述預(yù)見性護理干預(yù)均未出現(xiàn)誤吸情況。

2.3 密切受損臟器及系統(tǒng)功能觀察與護理

2.3.1 腦組織損傷 高溫所致細胞毒性作用可引起廣泛的細胞變性、壞死和出血，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是HS病情變化最突出的臨床表現(xiàn)，以腦組織損傷最為嚴重［6］。嚴密觀察患者的意識狀態(tài)和面部表情，觀察瞳孔及對光反射，注意有無頭痛、嘔吐癥狀；發(fā)病早期（3～5d）遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、脫水治療及冰帽冷敷等腦保護措施，降低腦代謝率，保護腦細胞，改善預(yù)后；部分入院后即意識轉(zhuǎn)清、體溫降至正常、各項檢驗指標無明顯異?；颊?，可能處于假愈期或隱匿期，為防止患者出現(xiàn)序貫性多器官功能障礙［7］，應(yīng)繼續(xù)對其病情進行連續(xù)性嚴密監(jiān)護；對有躁動、抽搐患者，做好安全護理，必要時使用約束裝置；患者意識恢復(fù)后，關(guān)注其心理感受，做問答訓(xùn)練。本組3例假愈期患者未發(fā)生序貫性多器官功能障礙；9例患者48h內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)，1例深昏迷患者意識恢復(fù)后對答遲鈍，肌力3級，針對性加強語言刺激后效果不明顯，3d后用高壓氧治療，出院后繼續(xù)高壓氧治療2月，3月后回訪對答正常，情緒穩(wěn)定。

2.3.2 心肌損傷 高熱及應(yīng)激狀態(tài)下，心肌能量需要急劇增加，酶的合成增加，心肌細胞內(nèi)酶量增多，同時耗氧量增加，引起心肌細胞損害。給予持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏；為預(yù)防休克和循環(huán)衰竭，盡快建立靜脈通路，及時糾正體液丟失和低血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥效果；患者臥床休息3～4周，在床上活動肢體，心肌功能好轉(zhuǎn)后逐漸增加床上活動量；病室保持安靜，每日通風(fēng)1h，室溫維持在24～25℃，相對濕度50%～60%；指導(dǎo)患者食清淡、易消化、低熱量飲食，以減輕心臟負荷，預(yù)防便秘。本組5例心肌損傷患者未出現(xiàn)進一步損傷。

2.3.3 腎功能損傷 高熱引起細胞膜和／或細胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、鈉鉀泵衰竭、鈣超載、低鉀血癥等機制導(dǎo)致橫紋肌溶解癥［8］。橫紋肌溶解癥本身并無特殊的治療方式，但對于所造成的急性腎衰竭必須及時處理，連續(xù)性腎臟替代治療在降低體溫的同時，能清除炎癥介質(zhì)和肌紅蛋白，改善腎功能，糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡，并且有穩(wěn)定血流動力學(xué)的優(yōu)點［9］。密切觀察病情變化，為患者留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量，準確記錄24h出入量，早期（24～48h）詳細記錄1h出入量；遵醫(yī)囑給予大量液體靜脈滴注、堿化尿液，但早期因患者可能處于少尿期，須適時給予利尿劑或緊急透析治療。本組2例橫紋肌溶解患者，1例血清肌酸激酶＜5 000U／L，經(jīng)治療痊愈，1例血清肌酸激酶＞5 000U／L，入院后9h無尿，予相關(guān)治療措施后仍無尿，考慮并發(fā)急性腎功能衰竭，急轉(zhuǎn)血液透析科行緊急透析治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.4 肝臟及消化道損傷 高熱應(yīng)激致胃腸道黏膜屏障功能受損，腸黏膜通透性增高，造成消化道損傷出血。腸內(nèi)內(nèi)毒素激活庫普弗細胞后可以多種方式對肝臟造成損害，包括炎癥和免疫損傷，誘導(dǎo)肝細胞凋亡和造成肝臟微循環(huán)障礙等［10］。本組8例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（243～1 869U／L），遵醫(yī)囑予護肝藥物靜脈滴注，適量輸注新鮮血漿和人體白蛋白，注意觀察患者消化道癥狀及有無黑便，準確評估出血量，嚴密觀察意識狀態(tài)，經(jīng)3～5d治療后8例患者肝功能恢復(fù)正常；1例消化道出血患者2d后出血止。

2.3.5 水電解質(zhì)紊亂 熱射病患者出汗速率是健康人的2倍，容易導(dǎo)致水、鈉丟失，引起脫水和電解質(zhì)平衡失常。給予補充平衡鹽或林格氏液，糾正電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測每小時尿量，準確記錄24h出入量，評估失水量，見尿補鉀。本組8例患者電解質(zhì)紊亂經(jīng)治療2～4d得到糾正。

2.4 預(yù)防醫(yī)院感染 因疾病導(dǎo)致患者免疫能力低下，易誘發(fā)醫(yī)院感染。保持環(huán)境整潔，減少探視，病室每天紫外線消毒1次；每天早晚為患者行口腔護理和會陰沖洗；定時翻身、拍背、皮膚按摩，預(yù)防壓瘡及肺部感染；減少不必要的介入治療，合理應(yīng)用抗生素。本組患者未發(fā)生醫(yī)院感染。

2.5 加強安全維護 昏迷患者專人護理，避免刺激，防止墜床；使用利尿劑、血管活性藥時，嚴格核對藥物劑量并注意配伍禁忌，認真觀察藥效及不良反應(yīng)，定時巡視，避免藥液局部滲漏；加強生命體征監(jiān)測，注意觀察患者有無頭痛、嘔吐及意識改變，及時估計和發(fā)現(xiàn)潛在危險因素；備齊搶救物品，以便及時搶救。本組患者未發(fā)生安全意外事件，其中1例經(jīng)家屬同意后使用了約束帶。

3 小 結(jié)

HS發(fā)病機制復(fù)雜，需要各學(xué)科緊密合作綜合治療，針對可能出現(xiàn)的不良結(jié)局加強預(yù)見性護理。迅速降溫是治療護理的首要措施，保持呼吸道通暢，加強腦組織、心肌、腎功能、肝臟及消化道損傷的觀察與護理，維持患者水及電解質(zhì)平衡，預(yù)防醫(yī)院感染，重視安全維護，保證治療順利進行，以促進患者康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

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