沈曉利，朱海虹，葉 娟，朱麗琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

新生兒先天性后鼻孔閉鎖（congenital choanal atresia，CCA）是臨床上少見的新生兒先天性畸形，發(fā)病率為1／7 000～1／8 000，女性 約為男性的2倍，單側(cè)多于雙側(cè)［1］。CCA 以呼吸困難為首發(fā)癥狀，易誤診為新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入綜合征；合并先天性疾病時(shí)，易被合并疾病誤導(dǎo)而忽略CCA［2］。如能早期識(shí)別并診斷，術(shù)前積極采取各項(xiàng)救護(hù)措施，可減輕患兒呼吸困難癥狀，防止窒息。2009年7月至2011年12月，本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治9例先天性后鼻孔閉鎖新生兒，現(xiàn)將早期識(shí)別和術(shù)前護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男4例，女5例；出生5h～8d，平均4.36d；均為足月兒，體重2.25～3.55kg，平均2.958kg。人院診斷為新生兒肺炎3例、新生兒呼吸窘迫綜合征2例、新生兒高膽紅素血癥2例、新生兒氣促待查2例；4例合并先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），并發(fā)低血糖1例。9例均經(jīng)鼻部CT 及纖維鼻咽喉鏡檢查確診為CCA，雙側(cè)5例，單側(cè)4例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 確診CCA 后予口腔留置口咽管建立用口呼吸，并經(jīng)口插胃管鼻飼喂養(yǎng)，經(jīng)抗炎、補(bǔ)液等綜合治療及護(hù)理后均順利接受經(jīng)前鼻道后鼻孔成形術(shù)。

2 早期識(shí)別及術(shù)前護(hù)理

2.1 早期識(shí)別

2.1.1 結(jié)合臨床表現(xiàn)識(shí)別 新生兒出生后以鼻呼吸為主。雙側(cè)CCA 的患兒臨床表現(xiàn)往往比較典型，一出生即呈現(xiàn)周期性呼吸困難，表現(xiàn)為閉嘴、吮奶時(shí)面唇紫紺，張嘴啼哭時(shí)明顯緩解；而單側(cè)CCA 患兒早期可無明顯癥狀或吮奶時(shí)出現(xiàn)氣急，后期可表現(xiàn)為患側(cè)鼻塞或者充滿黏液但無氣泡［3］。本組9例均出現(xiàn)鼻塞癥狀，其中7例喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)嗆咳伴紫紺；5例雙側(cè)閉鎖患兒需張口呼吸，4例（單側(cè)1例、雙側(cè)3例閉鎖患兒）鼻腔有黃色膠凍樣分泌物，2例睡眠時(shí)出現(xiàn)鼾聲。因此，凡新生兒出現(xiàn)呼吸困難、鼻塞、不能正常哺乳、鼻腔內(nèi)有膠凍樣分泌物時(shí)應(yīng)高度懷疑CCA 可能［4，5］。

2.1.2 經(jīng)鼻插胃管識(shí)別 對(duì)有呼吸困難、鼻塞、不能正常哺乳等高危CCA 癥狀患兒，早期可用小號(hào)胃管自前鼻孔試插入鼻咽部，如插入不到32mm即遇有障礙，則多有閉鎖［4］。此法簡單易行，對(duì)患兒創(chuàng)傷較小。本組9例均采用6Fr胃管經(jīng)前鼻孔鑒別性插入，插入20～30 mm 后5 例雙側(cè)受阻、4例單側(cè)受阻。

2.1.3 棉絮判斷鼻氣流識(shí)別 新生兒會(huì)厭接近軟腭，整個(gè)舌部幾乎緊貼于軟硬腭，因此僅能用鼻呼吸。棉絮試驗(yàn)亦是基本的檢查方法，檢測呼氣時(shí)鼻部是否有氣流。將棉絲放置于患兒鼻前孔，雙側(cè)閉鎖患兒呼氣時(shí)棉絲完全不動(dòng)，單側(cè)閉鎖時(shí)健側(cè)可以吹動(dòng)。本組5例雙側(cè)閉鎖患兒棉絲完全不動(dòng)，4例單側(cè)閉鎖患兒一側(cè)可以吹動(dòng)。

2.2 術(shù)前護(hù)理 對(duì)于雙側(cè)鼻孔閉鎖主張立即手術(shù)，單側(cè)閉鎖目前尚無共識(shí)。為減輕患兒呼吸困難癥狀、防止窒息，做好術(shù)前護(hù)理尤為重要。

2.2.1 建立用口呼吸 由于新生兒不會(huì)張口呼吸，因此對(duì)于CCA 患兒術(shù)前逐步建立用口呼吸?？蓪⑾鹌つ套祉敹思舫煽谞?，放入患兒口中，橡皮奶嘴底端兩側(cè)用帶固定在耳廓；或用一次性塑料口咽管，放置前清理呼吸道分泌物，放置時(shí)動(dòng)作輕柔、正確，把口咽管的咽彎曲部分插入口腔，當(dāng)頭端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180°［6］，使其弧度彎曲部分恰好壓住舌體，末端位于唇緣，用低敏膠布（3M）環(huán)繞后，交叉固定于口角兩側(cè)，膠布環(huán)繞時(shí)露出側(cè)孔，以利呼吸。由于患兒鼻腔阻塞，放置口咽管張口呼吸，可出現(xiàn)口腔分泌物增加或口干等不適癥狀［7］，需做好口腔護(hù)理，用5%碳酸氫鈉溶液及等滲鹽水每4h交替清潔口腔，每班取出口咽管檢查口腔黏膜時(shí)進(jìn)行全面口腔護(hù)理；注意口咽管的位置和固定情況，同時(shí)觀察患兒呼吸困難癥狀有無改善。本組9 例確診CCA 后均口腔留置口咽管，7 例放置口咽管后即刻SpO2明顯上升，2例在放置口咽管同時(shí)遵醫(yī)囑予4～5L／min流量鼻導(dǎo)管吸氧，脈搏氧飽和度（SpO2）維持在95%以上；均未發(fā)生口腔炎及黏膜受損。

2.2.2 預(yù)防窒息 新生兒呼氣時(shí)氣管和支氣管內(nèi)的壓力增高，繼而口咽和鼻咽壓力隨之增高，軟腭被推向前下，頂著舌部產(chǎn)生口腔和咽部的密封閉塞，CCA 患兒尤為雙側(cè)者易發(fā)生窒息、死亡。患兒床旁備吸痰用物及氣管插管等急救物品；安置患兒側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)；按需吸痰，吸痰時(shí)負(fù)壓調(diào)至正常負(fù)壓范圍的下限（100mmHg），有利于痰液吸出，吸痰動(dòng)作要輕柔，每次吸引時(shí)間＜15s，避免反復(fù)抽插吸痰管引起鼻黏膜損傷和腫脹；用濕紗布單層覆蓋口鼻，有利于氣道濕化；喂奶時(shí)注意患兒有無嗆咳、氣促、紫紺，當(dāng)患兒有嗆奶、鼻腔分泌物外流時(shí)予以吸痰，以防誤吸及窒息；患兒出現(xiàn)面色紫紺、呼吸窘迫、SpO2下降等窒息情況時(shí)，可用壓舌板迅速將舌壓下，建立用口呼吸，窒息多能解除。本組3例患兒張口呼吸，口鼻腔分泌物黏稠，4例患兒分泌物呈黃色膠凍樣，經(jīng)上述護(hù)理干預(yù)未發(fā)生窒息。

2.2.3 CT 及鼻纖維喉鏡檢查的護(hù)理 經(jīng)臨床癥狀確診CCA 后，需行CT 或內(nèi)鏡檢查，除了進(jìn)一步明確診斷外，主要了解閉鎖膜的厚度，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。CT 檢查前15～30min，遵醫(yī)囑予10%水合氯醛糖漿0.5ml／kg鼻飼，使患兒鎮(zhèn)靜，護(hù)士帶氧氣袋、壓舌板、復(fù)蘇皮囊及面罩以備急救。纖維鼻咽喉鏡檢查時(shí)，協(xié)助醫(yī)生固定患兒頭部，密切觀察患兒面色、SpO2及心率變化，備好復(fù)蘇皮囊、吸痰及氣管插管用物，當(dāng)患兒出現(xiàn)紫紺、心率下降等不耐受情況時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)生暫停檢查，待患兒緩解后再繼續(xù)檢查。本組2例在纖維鼻咽喉鏡檢查時(shí)出現(xiàn)紫紺及心率下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，暫停檢查，予吸痰及復(fù)蘇皮囊面罩吸氧后恢復(fù)，其余患兒均順利完成檢查。

2.2.4 合理喂養(yǎng) 為使患兒增加營養(yǎng)以提高手術(shù)耐受性，合理喂養(yǎng)顯得尤為重要。因患兒自行吮奶時(shí)不得不與張口呼吸交替進(jìn)行，故有窒息的危險(xiǎn)，為此采用經(jīng)口插胃管鼻飼喂養(yǎng)。選用5Fr胃管，插入長度為眉心到劍突再至劍突與臍連線的中點(diǎn)［8］，插胃管時(shí)先將口咽管取出，置胃管成功后將胃管固定于一側(cè)口角處，再將口咽管置入并妥善固定。鼻飼采用重力喂養(yǎng)，時(shí)間控制在10～20min。本組9例患兒均采用經(jīng)口插胃管鼻飼喂養(yǎng)，1例低體重及1例并發(fā)低血糖患兒給予熱卡＞70Kcal的液態(tài)奶每2h鼻飼1次，7例予配方奶，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，患兒體重增長良好，低血糖糾正后未復(fù)發(fā)，鼻飼時(shí)無嗆咳與紫紺，SpO2穩(wěn)定。

3 小 結(jié)

CCA 發(fā)病率低，易誤診，護(hù)士掌握CCA 的主要臨床表現(xiàn)、經(jīng)鼻插胃管、棉絮判斷鼻氣流等早期識(shí)別知識(shí)及技能，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)明確診斷；手術(shù)前建立用口呼吸，預(yù)防窒息，做好CT 及鼻纖維喉鏡檢查的護(hù)理，合理喂養(yǎng)，有利于緩解呼吸困難，提高患兒生存質(zhì)量，順利接受手術(shù)治療。

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