崔 納 郭金城 華 琦

(1.北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京101149;2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100053)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一級、二級預(yù)防，以及介入治療尤其是早期開通梗死冠脈技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得急性心肌梗死的病死率有了明顯的下降。但是急性心肌梗死患者合并嚴重、急性非心源性合并癥的發(fā)生率仍高達6.8%，這其中最常見的是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)(占18.4%)［1］。研究［2］表明，合并 HAP 可進一步增加心肌梗死患者病死率，高齡心肌梗死患者合并HAP是影響其近期預(yù)后的危險因素。

HAP發(fā)病機制復(fù)雜、病原譜廣、致病菌易產(chǎn)生耐藥，病原學診斷困難，抗菌治療效果不盡人意，易導致患者死亡，發(fā)生HAP可使患者住院時間延長7～9 d，住院費用額外增加40 000 美元以上［3-5］，HAP相關(guān)病死率或“歸因病死率”高達33% ～50%［6-7］。而目前已有的多數(shù)關(guān)于HAP危險因素的研究均傾向于ICU患者尤其是呼吸機相關(guān)肺炎，對于急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者發(fā)生HAP的研究不多。解放軍總醫(yī)院李曉英等［8］研究表明AMI患者入院時心率和白細胞計數(shù)升高，并發(fā)心臟衰竭、心室顫動/心室過速和貧血以及未進行經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療者并發(fā)肺炎的危險性明顯升高。相對于非ST-段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)受累心肌面積大，對心功能及血流動力學影響大，因而合并癥多，病死率高。對于此較重類型的急性心肌梗死患者并發(fā)HAP的危險因素進行研究具有更為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性巢式病例對照研究:選取2008年8月1日至2011年8月1日之間入住北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院的診斷為STEMI合并HAP的患者作為病例組。對應(yīng)每一個病例組患者，選取同期住院的STEMI但無HAP的患者作為對照。排除方法:住院不足48 h轉(zhuǎn)院、患者或家屬放棄治療、病例記錄嚴重不全。

1.2 研究指標

年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺病，慢性肝病，慢性腎臟疾病)，免疫功能低下(白細胞計數(shù)降低，長期服用激素或免疫抑制劑，腫瘤化學治療、放射治療)，大手術(shù)后，氣管插管(氣管切開)，呼吸機支持，經(jīng)鼻胃管，抑酸藥物，鎮(zhèn)靜，意識障礙，長期廣譜抗生素應(yīng)用，心梗部位，對于心梗的處理［經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療、藥物靜脈溶栓治療、單純藥物保守治療］，心功能(Killip分級)，臥床時間，住院天數(shù)，轉(zhuǎn)歸等。

1.3 診斷標準

STEMI診斷標準采用2010年中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)表的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［9］;HAP臨床診斷采用1999年的 HAP診治指南［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。以是否發(fā)生HAP作為因變量，把單因素分析篩選出的指標作為自變量進行逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

自2008年8月1日至2011年8月1日，我院共收治STEMI患者2 127例，其中發(fā)生HAP 165例，發(fā)生率為 7.76%;男性 109例(66.1%)，女性 56例(33.9%)，年齡(67.01±11.58)歲(最大 93歲，最小38歲)，24例死亡，病死率14.50%。

2.2 單因素方差分析

HAP組患者年齡、男性患者比例、合并慢性阻塞性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、長期服用激素、心臟功能(Killip分級)3級及以上、臥床時間均高于無肺炎組，大手術(shù)后、氣管插管、機械通氣、經(jīng)鼻胃管、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物比例也明顯高于對照組，行PCI的比例HAP組低于對照組，HAP組患者住院天數(shù)明顯長于對照組，病死率顯著高于對照組，數(shù)據(jù)詳見表1。

2.3 獨立危險因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標(高齡、性別、合并COPD、長期口服激素、大手術(shù)后、氣管插管/切開、機械通氣大于48 h、經(jīng)鼻胃管、鎮(zhèn)靜/肌松、心功能Ⅲ級以上、PCI、臥床時間)進一步行Logistic回歸分析，結(jié)果為高齡(大于75歲)，合并COPD，臥床時間、未行PCI治療是發(fā)生HAP的獨立危險因素，詳見表2。

3 討論

影響急性心肌梗死治療效果的一個重要因素是并發(fā)醫(yī)院感染。發(fā)生醫(yī)院感染使死亡率增加，住院時間延長。HAP是最重要的醫(yī)院感染，在美國，HAP是第二位最常見的醫(yī)院感染，其發(fā)病率和病死率都很高［11］，在中國HAP是第一位的院內(nèi)獲得性感染［8］。

盡管中國目前尚無全國范圍的多中心大樣本的發(fā)病率和病死率報告，但從現(xiàn)有研究看，中國HAP的發(fā)病率與國外報告基本接近［12］。本研究回顧性分析了3年中我院收治的STEMI患者共2 127例，其中發(fā)生HAP 165例，HAP發(fā)生率為7.76%，這一比例與文獻報道相接近［8］。

本研究顯示，高齡、合并COPD以及機械通氣大于48 h等因素是STEMI患者發(fā)生HAP的獨立危險因素。分別討論如下:

年齡與HAP:有多種原因致高齡患者易于發(fā)生HAP。①老年人免疫功能降低:對感染性疾病的易感性增加。②呼吸道解剖上，老年人屏障功能減弱，纖毛活動力低，肺組織彈性減退，咳嗽反射減弱，黏液腺增多、痰液黏稠，而致排痰功能降低。③老年AMI住院患者病情重、合并癥多，臥床時間延長，肺活量降低、咳嗽反射減弱，痰液不易排出，更易發(fā)生肺炎。④老年人咽部肌肉松弛，咽部反射減弱，易發(fā)生誤吸［13］。口咽部定植菌誤吸是HAP的主要發(fā)病機制。研究表明，正常成人口咽部革蘭陰性桿菌分離率少于5%，住院后致病菌定植明顯增加?？谘什坎≡奈牖驓夤芴啄抑車屑毦姆置谖锵蛳侣┤胂潞粑朗羌毦M入下呼吸道的主要途徑。當患者抵抗力低下或合并其他高危因素時，吸入的病原菌突破正常防御機制，才會引起肺部感染［14］。老年患者吞咽和咳嗽反射減弱更易發(fā)生誤吸。

合并COPD是發(fā)生HAP的最強的一個獨立危險因素?？紤]主要由于長期慢性氣道炎性反應(yīng)引起的氣道解剖、生理功能改變有關(guān)，患者往往由于長期氣道慢性炎癥，導致黏膜水腫肥厚，分泌物增多，支氣管痙攣，平滑肌肥厚和氣管壁增厚，導致支氣管狹窄，氣道彈性減弱，氣道廓清能力降低，引起痰液潴留;患者抵抗力降低;COPD致患者慢性缺氧，血液黏稠，紅細胞壓積明顯增加，白細胞趨化能力，吞噬能力下降;常易合并病毒感染，之后繼發(fā)細菌感染。以上原因均導致COPD患者易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺部感染。

行PCI操作的患者發(fā)生HAP危險相對低于未做PCI者，PCI與是否發(fā)生HAP呈負相關(guān)［15］。

急性心肌梗死的最有效治療方法是早期對梗死相關(guān)動脈進行有效、充分、持續(xù)的再灌注;再灌注的方法包括藥物(溶栓)與機械(介入)兩大類。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療越來越多并逐漸顯示其安全性與有效性。多項大規(guī)模臨床實踐已證實再灌注治療可防止心肌梗死后左室重構(gòu)，減少惡性心律失常的發(fā)生，從而改善患者的心功能和預(yù)后［16-17］。本研究提示行PCI與是否發(fā)生HAP呈負相關(guān)，可能很大程度上是由于及時有效的冠脈灌注，有助于心肌功能的恢復(fù)，減少了心力衰竭的發(fā)生。左室功能越差的患者越容易發(fā)生HAP［18-19］，心功能下降時，左房后負荷的增加及不同程度的肺淤血、為細菌的定植和繁殖提供了良好的條件。心功能差，臥床時間長，不利于呼吸道分泌物排除，這些均有利于細菌生長繁殖。肺部感染也是發(fā)生心衰、心衰加重的主要誘因，使病情復(fù)雜化，治療的難度加大。

臥床時間延長亦為發(fā)生HAP的獨立危險因素之一，臥床導致排痰障礙;同時，臥床時間也是病情的一個標志，病情加重臥床時間相對延長。

［1］Lichtman J H，Spertus J A，Reid K J，et al.Acute noncardiac conditions and in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116(17):1925-1930.

［2］趙玉生，劉光華，尹巧香，等.80歲以上老年人急性心肌梗死近期預(yù)后多因素分析［J］.實用老年醫(yī)學，2006，20(1):28-30.

［3］Chastre J，F(xiàn)agon J Y.Ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7):867-903.

［4］Fagon J Y，Chastre J，Hance A J，et al.Nosocomial pneumonia in ventilated patients:a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay［J］.Am J Med，1993，94:281-288.

［5］Rello J，Ollendorf D A，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database［J］.Chest，2002，122(6):2115-2221.

［6］Rello J，Ausina V，Ricart M，et al.Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator associated pneumonia［J］.Chest，1993，104(4):1230-1235.

［7］Heyland D K，Cook D J，Griffith L，et al.The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient［J］.Am J Respir Crit Care Med，1999，159(4 Pt1):1249-1256.

［8］李曉英，趙玉生，王德水.急性心肌梗死住院患者并發(fā)肺炎的影響因素分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，2008，7(1):16-18.

［9］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

［10］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201.

［11］Tablan O C，Anderson L J，Besser R，et al.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia，2003:recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53(RR-3):1-36.

［12］周慶濤，賀蓓.醫(yī)院獲得性肺炎的定義和診治［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2011，32(7)682-697.

［13］元鵬，胡亦新，黃宏艷，等.北京市部分老年人咽部機會致病菌的攜帶狀況及臨床意義［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(9):1079-1081.

［14］王秋娟，何偉峰.布地奈德溶液霧化吸入在慢性阻塞性肺疾病合并急性肺部感染中的應(yīng)［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15(11):1674-1675.

［15］陳暉，賈三慶，嚴松彪，等.白細胞水平對接受急診冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響［J］.臨床心血管病雜志，2006，22(9):523-525.

［16］肖暖，唐路寧，陳春紅.急性心肌梗死擇期PCI對左室重構(gòu)及遠期預(yù)后的影響［J］.中國老年學雜志，2007，27(3):270-273.

［17］Hirayama A，Kusoka H，Adachi T，et al.Comparison of time of reperfusion during anterior wall acute myocardial infarction to left ventricular volume one month and 20 months later［J］.Am J Cardiol，2002，89(12):1335-1340.

［18］Cannon C P，Mccabe C H，Wilcox R G，et al.Association of white blood cell count with increased mortality in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris.OPUSTIMI-16 Investigators［J］.Am J Cardiol，2001，87(5):636-639.

［19］Wertheim H F，Vos M C，Ott A，et al.Risk and outcome of nosocomial Staphylococcus aureus bacteraemia in nasal carriers versus noncarriers［J］.Lancet，2004，364(9435):703-705.