張宇光 周曉初 馬 旭 陳潔生

我院對2008年1月-2012年8月收治20例左半結腸癌并發(fā)急性完全性腸梗阻患者，行一期切除吻合器端側(cè)吻合，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組20例，其中男性13例，女性7例，年齡25～78歲，平均年齡61.2歲。病例入院時均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀，在保守治療同時積極行腹部平片、全腹螺旋CT掃描和腸鏡等檢查，術前確診為左半結腸腫瘤合并腸梗阻。有合并癥者14例，占70%。腫瘤部位：橫結腸左半包括脾曲5例，降結腸4例，乙狀結腸11例。病理類型：腺癌15例，未分化癌1例，黏液癌1例，印戒細胞癌1例，絨毛狀或管狀腺瘤癌變2例。Dukes分期：A期1例，B期4例，C期13例，D期2例。

1.2 儀器與方法

應用29 mm或33 mm圓形吻合器和60 mm 直線形縫合器。

病例均采用一期切除，其中根治性切除18例，姑息性切除2例，應用圓形吻合器行端側(cè)吻合，具體方式如下：行左半結腸切除和順行性腸道灌洗后，首先將相對固定一端的腸管殘端做荷包縫合，置入蘑菇形吻合器底座，收緊荷包縫線打結。然后提起另一側(cè)結腸，從殘端插入圓形吻合器主件，旋轉(zhuǎn)尾端旋鈕，使中心桿距結腸殘端約3 cm從結腸對系膜緣穿出腸管側(cè)壁，盡量使兩端對系膜緣相對，連接兩中心桿，激發(fā)吻合器完成端側(cè)吻合。距吻合口0.5～1.0 cm處用直線形縫合器封閉結腸殘端，切除多余腸組織。術后常規(guī)給予強效抗生素和腸外營養(yǎng)支持治療，并積極處理合并癥。

2 結果

所有病例治愈出院。無吻合口瘺、出血和狹窄發(fā)生。出現(xiàn)非吻合相關性并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，切口裂開1例，心功能衰竭1例，感染性休克1例，經(jīng)過治療痊愈。

3 討論

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類惡性腫瘤的第三位,僅次于肺癌和胃癌[1]，且發(fā)病率逐年上升[2]。其中約7%～28%[3]首發(fā)癥狀表現(xiàn)為完全或不完全性腸梗阻。結腸癌往往起病隱匿，至發(fā)展到梗阻階段往往瘤體較大，加上局部水腫等因素造成梗阻不易緩解。傳統(tǒng)的一期梗阻近端造瘺，待水腫消退后行二期根治性手術的方法，因可能存在增高腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移風險，而逐漸被大家棄用。有報道一期切除與分期切除5年生存率國外分別為48%和21%，存在明顯差異，而死亡率無明顯差異[4]。

因回腸血運好，右半結腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合觀點已經(jīng)統(tǒng)一。條件允許情況下，左半結腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合逐漸為外科醫(yī)生所接受[5]。左半結腸癌梗阻具有以下特點：①腸道細菌量大[6]；②梗阻近端擴張明顯，需吻合兩段腸管口徑相差較大；③水腫擴張的左半結腸斷端血運較差；④高齡患者較多，內(nèi)科合并癥較多見，本組病例有內(nèi)科合并癥者占70%。因此手術醫(yī)生往往擔心吻合口瘺以及因手術麻醉時間長，出血多而導致其它非吻合相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前吻合方式以手工端端吻合和吻合器端端吻合居多。有學者報道[7]，經(jīng)過順行性結腸灌洗一期切除吻合治療61例梗阻性左半結腸癌患者，手術病死率為8%，瘺發(fā)生率為7%。有報道左半結腸癌合并腸梗阻行一期切除吻合術后吻合口瘺發(fā)生率達30%[8]。

本組病例均選擇一期切除，應用吻合器行結腸端側(cè)吻合。在本組病例術中全部吻合成功，無吻合口出血，吻合口瘺和狹窄，無死亡病例。說明在選擇合適患者基礎上，此方法安全有效。同時由于例數(shù)較少，有待更多臨床觀察。

與手工端端吻合相比，此方法優(yōu)點：①梗阻后梗阻上端擴張明顯，其下方空虛，腸管口徑相差較大，手工端端吻合操作繁瑣，而此方法不受腸管口徑相差較大的限制；②腸管側(cè)方血運好于其斷端血運；③吻合器的雙層縫釘均勻牢固可靠，黏膜對合良好，手術更節(jié)省時間，減少出血，創(chuàng)傷更小，而且少受外科醫(yī)生縫合技術水平差異的影響。

與應用圓形吻合器端端吻合相比，此方法優(yōu)點：①腸管側(cè)方血運好于其斷端血運；②此方法不需做結腸切開和縫合(因位置關系僅有少部分病例可以通過肛門放入圓形吻合器主件進行吻合)，僅需要做一個荷包縫合，不需要上下做2個荷包縫合。節(jié)省了操作步驟和時間，也減少了腸管切開縫合的操作風險；③做端側(cè)吻合后可以從側(cè)方觀察吻合口是否出血，如有出血，可行縫扎止血。

此方法操作要點：①吻合要在無張力情況下進行；②在腸管相對固定側(cè)放入蘑菇形底座，在相對游離側(cè)放入圓形吻合器主件以便于吻合操作；③吻合口距待封閉的側(cè)方斷端0.5～1.0 cm即可，事實證明無論斷端血運還是吻合口血運都良好。不要留過長盲袢，以免因盲袢過長出現(xiàn)并發(fā)癥；④如果吻合口出血或閉合后的斷端出血，可以縫扎止血；⑤梗阻后近端腸袢水腫，吻合后如果有漿肌層撕裂，需要加針縫合修補；⑥吻合口附近放置引流；⑦如果患者全身情況和局部情況差，不要勉強手術。如有必要，在吻合后可以同時行橫結腸造口，待吻合口愈合后行橫結腸造口關閉手術。

[1] 鄭榮壽，張思維，吳良友，等.中國腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析〔J〕.中國腫瘤,2012,21(1):1.

[2] 林 鋒，李 勇.結直腸癌輔助化療的歷史與現(xiàn)狀及展望〔J〕.中華胃腸外科雜志，2007,10(6):597.

[3] 王康里.乙狀結腸癌伴急性腸梗阻的分期手術治療〔J〕.中華普通外科雜志,2009,24(12):1056.

[4] 龍東輝.以急腹癥為首發(fā)癥狀結腸癌27例診治分析〔J〕.實用癌癥雜志，2008，23(2):197.

[5] 張宇光，孫艷蓀.結直腸癌并急性腸梗阻49例外科處理體會〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學,2001,24(3):61.

[6] 石漢平.重視腸道細菌的代謝作用研究〔J〕.中華普通外科學文獻(電子版)，2010,4(2):1.

[7] 顧 晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療〔J〕.中國實用外科雜志,2008,28(9)：703.

[8] 吳紹豪，鄭 凱，徐 敏，等．結直腸癌合并腸梗阻的外科治療分析〔J〕.華西醫(yī)學,2010,25(3):536.