王旭寧 張少妍

(山東省乳山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 山東乳山 264500)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶(Che)活性，失去分解乙酰膽堿(Ach)能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位Ach大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。2012年我科收治1例自服有機(jī)磷農(nóng)藥3小時(shí)，入院4小時(shí)因呼吸肌麻痹而行氣管插管的患者，通過積極的對癥治療和整體護(hù)理，21天后痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因自服農(nóng)藥3小時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)徹底洗胃，并予阿托品25mg、氯解磷定1．0g治療后送入我院。入院時(shí)體溫34．5℃，心率112次/min，律齊，心音低鈍，呼吸23次/min，血壓196/120mmHg，意識清楚，周身皮膚干燥無汗;雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約2．5mm，對光反應(yīng)存在;口腔內(nèi)有明顯的農(nóng)藥味，雙肺呼吸音粗，可聞見及少量的濕性啰音;血清膽堿酯酶示0～15U。入院后4小時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸肌麻痹。給予氣管插管、呼吸肌輔助呼吸、并行血液灌流、插胃管、藥物解毒及對癥營養(yǎng)抗感染等治療，患者病情穩(wěn)定。為便于氣道管理，于2012年6月26日行氣管切開，2天后停用呼吸機(jī)觀察病情平穩(wěn)，2012年7月1日拔出氣道插管，復(fù)查血清膽堿酯酶為30～45U。患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶憋氣，咳嗽有力，無明顯咳痰，體溫正常，給予出院。

2 護(hù)理

2．1 機(jī)械通氣的護(hù)理 對于機(jī)械通氣患者的護(hù)理必須遵循患者第一，機(jī)械第二的原則，即出現(xiàn)任何問題時(shí)，都應(yīng)首先處理患者，然后再考慮處理機(jī)械的問題。在護(hù)理工作中應(yīng)做到如下幾點(diǎn):①氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班測量和記錄氣管插管外露的長度，防止其移位，脫出。②每班檢查氣管插管的氣囊是否松癟，若有要及時(shí)充氣(5mL左右)，防止口咽部的分泌物返流入下呼吸道造成感染。③及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。④吸入氣體要加溫和濕化。機(jī)械通氣的患者需打開呼吸機(jī)加溫濕化器，濕化罐內(nèi)只能加滅菌用水，禁用生理鹽水和藥物，同時(shí)要注意水量要適當(dāng)，切忌防止水分蒸干。⑤吸痰:機(jī)械通氣患者不能自行排出痰液，必須行機(jī)械吸引，吸引頻率應(yīng)視分泌物的量決定，每次吸痰前進(jìn)行翻身叩背，以促進(jìn)痰液引流。吸痰前后給予純氧吸入2min，負(fù)壓要適中，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。吸引時(shí)要注意無菌操作，手法準(zhǔn)確，避免產(chǎn)生肺部感染，支氣管黏膜損傷及支氣管痙攣等不良后果［1］。⑥氣管切開的護(hù)理:每天更換氣管切開處的敷料，并觀察周圍皮膚、黏膜的顏色及疼痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理口腔潰瘍或切口感染，觀察有無皮下氣腫。⑦為防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，清除深部肺底分泌物，對該患者進(jìn)行了4次膨肺護(hù)理，吸出了大量的膿黃粘痰。膨肺時(shí)醫(yī)護(hù)合作，首先向人工氣道內(nèi)打入5mL生理鹽水，再由醫(yī)師將呼吸機(jī)氣囊連接到人工氣道接頭處，用力擠壓2～3次，而后由護(hù)士快速將痰液吸盡［2］。注意觀察心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降或驟降驟升，立即停止操作，連接呼吸機(jī)。

2．2 深靜脈留置雙腔血透管的護(hù)理 該患者行血液灌流時(shí)留置股靜脈雙腔血透管，灌流結(jié)束后注意留置處有無出血傾向，并加壓包扎固定。該側(cè)肢體減少其活動防止扭曲血透管。注意保持置管處周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感染，禁止從透析管處輸液抽血。

2．3 生活護(hù)理 為進(jìn)一步清除毒物，減少毒素吸收。該患者入院后給予插胃管，并給予生理鹽水250mL×6瓶/天分次注入胃內(nèi)，夾管半小時(shí)，而后進(jìn)行負(fù)壓抽吸，觀察抽吸液的顏色及氣味。48～72小時(shí)停止沖洗，胃管末端用紗布包扎固定于患者枕邊，待后期進(jìn)行鼻飼高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，每次鼻飼前需驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，再灌入少量溫開水，繼而注入鼻飼流質(zhì)。該患者每次注入200mL，間隔時(shí)間6小時(shí)，每次灌注完畢后再注入少量的溫開水，以沖洗管內(nèi)殘留物，防止細(xì)菌繁殖和阻塞胃管。

2．4 藥物的護(hù)理 該患者應(yīng)用了特效解毒藥物膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定和抗膽堿藥物阿托品。①氯解磷定1．0g肌注，每6小時(shí)1次，而后根據(jù)膽堿酯酶和患者的全身狀況給予減至0．5mg每8小時(shí)肌注1次，在應(yīng)用該藥時(shí)因劑量較大，應(yīng)注意采取深部肌肉注射，部位準(zhǔn)確，避免損傷坐骨神經(jīng)。注意觀察局部有無硬結(jié)，及時(shí)采取預(yù)防措施如熱敷、敷馬鈴薯片、雙側(cè)臀大肌交替注射等方法。②阿托品的應(yīng)用:在應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，患者達(dá)到阿托品化即瞳孔較前擴(kuò)大，達(dá)到4mm，等大形圓，反應(yīng)靈敏;顏面潮紅，周身皮膚干燥無汗;聽診肺部濕啰音消失;心率加快。

2．5 停機(jī)觀察時(shí)的護(hù)理 ①長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，患者容易對其產(chǎn)生依賴，恐懼撤機(jī)后病情會反復(fù)，此時(shí)應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹撤機(jī)的重要性，使其對撤機(jī)自主呼吸充滿信心。②在開放的人工氣道處用單層生理鹽水紗布覆蓋，防止異物進(jìn)入氣道。③密切觀察生命體征和血氧飽和度的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。④可以指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，自行將痰液排出。⑤停機(jī)拔管前要清潔皮膚創(chuàng)口，吸凈呼吸道分泌物，拔出導(dǎo)管后再吸凈竇道內(nèi)的分泌物，并以創(chuàng)可貼覆蓋創(chuàng)口，直至痊愈。

2．6 心理護(hù)理 患者插管時(shí)意識不清，比較躁動，給予約束帶保護(hù)性約束。向患者家屬解釋目的，使其配合治療。后期患者意識轉(zhuǎn)為清醒，常因自己的意圖不能明確被家人或醫(yī)護(hù)人員所理解而產(chǎn)生憤怒及焦慮的心理，此時(shí)我們采用制作小卡片，教會患者應(yīng)用點(diǎn)頭、眨眼及書寫等方法進(jìn)行交流。調(diào)動家屬的積極性，使其參與到護(hù)理患者的工作中來，共同使患者看到生活的希望，重新建立起生活的勇氣。

［1］ 陸在英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．1

［2］ 尤黎明．內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］．第4版．北京 人民衛(wèi)生出版社，2006．8