吳素靜 段惠玲

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總院急診科 寧夏銀川 750004)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，以嚴(yán)重低氧血癥和呼吸極度困難窘迫為典型癥狀。各種病因所致ARDS的發(fā)生率為2% ～48．8%，病死率高達(dá)40% ～70%［1］。俯臥位通氣在糾正低氧血癥、治療原發(fā)病和防止肺部病變的進一步惡化有顯著效果。我科監(jiān)護病房對26例ARDS患者行俯臥位輔助通氣，護理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科監(jiān)護病房2011年8月～2012年8月實施俯臥位輔助通氣患者26例，其中急性肺損傷并發(fā)ARDS 12例，創(chuàng)傷性休克并發(fā)ARDS 6例，多器官功能衰竭(MODS)并發(fā)ARDS患者6例，膿毒癥并發(fā)ARDS 2例。所有病例均有以下共同特點:①有發(fā)生ARDS的高危因素;②急性起病，呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫;③頑固低氧血癥:動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FIO2)≤200mmHg(1mmHg=0．1333kPa);④胸部X線檢查兩肺浸潤陰影;⑤臨床上能除外心源性肺水腫?？紤]患者出現(xiàn)ARDS。所有患者均氣管插管并呼吸機輔助呼吸，俯臥位通氣(2次/日，1h/次)后血氧飽和度好轉(zhuǎn)，10～14d后成功脫機拔管。

1．2 俯臥位通氣操作前的準(zhǔn)備及方法 ①操作前準(zhǔn)備。向患者或家屬說明俯臥位通氣的意義和方法，做好必要的解釋、溝通，以減少患者的恐懼心理，取得配合。操作在患者持續(xù)的心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測下進行。充分吸凈氣道內(nèi)分泌物(吸痰前給予2分鐘純氧吸入)。認(rèn)真檢查各種管道并妥善固定，將所有的管道置于床的對側(cè)。操作前2小時停止胃腸營養(yǎng)，檢查有無胃內(nèi)潴留后，夾閉胃管。指導(dǎo)患者用非語言的方式表達(dá)其需要，取得患者的配合。②操作方法:配備充足的護理人員，翻身時4～5人一起進行，患者頭側(cè)1人，保護氣管插管及靜脈管路不移位?；颊邇蓚?cè)各站2人，先將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)至俯臥位。將患者頭偏向一側(cè)，有助于觀察呼吸道是否通暢及呼吸管路的情況。雙臂與身體平行，使患者的雙手向上，放于軟枕上，保持功能位置。將枕頭置于胸部，髖部及膝部，頭部及膝踝關(guān)節(jié)處墊軟墊，防止壓傷。同時保證胸腹部有一定活動度，女性要讓乳房處于舒適的位置，男性避免壓迫生殖器。

2 護理

2．1 生命體征的監(jiān)測 應(yīng)用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，翻身時將電極片安置于背側(cè)，記錄翻身前后各參數(shù)值。俯臥位通氣對ARDS患者的血流動力學(xué)影響不大。對部分ARDS患者由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時，會出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆?，但一般持續(xù)時間較短，不需要變換回仰臥位［2］。俯臥位通氣時，應(yīng)進行持續(xù)24 h的無創(chuàng)動脈血壓、心電和血氧飽和度的監(jiān)測，必要時可在翻身前提高吸入氧濃度。在機械通氣30 min后根據(jù)血氣分析結(jié)果對各種參數(shù)適當(dāng)調(diào)整，主要是看潮氣量、頻率、氧濃度是否符合患者目前狀態(tài)［3］，以防低氧未改善、通氣不足或通氣過度。

2．2 管道的護理 在操作前測量氣管插管距門齒的距離，氣囊充氣并記錄。翻身前，注意氣管插管位置的固定，防止插管牽拉、脫落、扭曲，導(dǎo)致氣道阻塞通氣障礙。翻身前整理好呼吸機管路，傾倒呼吸機冷凝水。暫夾閉各種引流管，防止引流液返流。翻身時要確保管路及氣管插管或氣切套管的通常，防止脫出、打折彎曲發(fā)生。翻身后及時打開引流管，確定管路位置并妥善固定，并觀察記錄引流液的顏色性狀及引流量。

2．3 呼吸機的管理 俯臥位前調(diào)整好呼吸機管道支架位置，能間斷脫機者予100%氧吸入2min后短時間脫離呼吸機，避免翻身時牽拉氣管插管而引起嗆咳與不適。

2．4 保持氣道通暢 俯臥位通氣有利于分泌物引流和促進呼吸。定時評估患者呼吸狀況，適時吸痰，其指征:患者頻繁咳嗽，肺部聽診有痰鳴音，呼吸機高氣壓報警等。在吸痰前，給予100%純氧吸入2～5 min，防止氧飽和度下降，吸痰時由深向外扭轉(zhuǎn)提出，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15 s。

2．5 營養(yǎng)支持 ARDS患者處于高分解狀態(tài)，應(yīng)及時補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)，通過鼻飼或靜脈給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。

2．6 加強基礎(chǔ)護理 各項基礎(chǔ)護理按時并集中完成，如翻身拍背吸痰護理、眼部護理、皮膚護理、口腔護理等，以免過多地干擾患者，積極防止并發(fā)癥的發(fā)生。為減少特殊體位帶來的不適，當(dāng)把患者置于俯臥位時，盡量增加患者腹部的空間移動，因為腹部在通氣時上下移動，會帶動橫膈膜下移，使肺部擴張。要達(dá)到這個目標(biāo)，應(yīng)該在用面部墊專用的俯臥位頭墊墊高頭部的同時，使患者雙手向上，放于軟枕上，并在其髖部及膝、踝關(guān)節(jié)處放軟墊，1h后更換軟墊位置。在受壓部位涂抹賽膚潤保護皮膚，保持床單的清潔平整，無屑無皺，定時翻身，防止皮膚壓瘡的發(fā)生。幫助患者活動踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，保持功能位，防止關(guān)節(jié)強直和肌肉萎縮。

俯臥位通氣改善ARDS患者的氧合機制:俯臥位時水腫液重新分布，肺內(nèi)氣體重新分布使背側(cè)萎縮氣泡復(fù)張，全肺通氣情況得到改善，同時在肺灌注不變情況下，背側(cè)肺通氣增多，可改善通氣血流比，從而減少肺內(nèi)分流，俯臥位時因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響，從而改善通氣與血流情況［3］。

俯臥位通氣作為ARDS治療的輔助手段，不僅能改善大部分患者的氧合狀況，降低FiO2、PEEP水平，從而減少患者肺損害和氧中毒的發(fā)生，且操作方便，更有利于氣道通暢、減少堵塞及痰液的引流，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，對縮短病程，改善患者預(yù)后具有重要意義。

［1］ 章凌華，樂革芬．早期綜合防止肺挫傷并發(fā)急性肺損傷的效果觀察和護理［J］．現(xiàn)代護理，2006，12(30):2856

［2］ 李莉娟．俯臥位通氣治療成人呼吸窘迫綜合征患者的護理與監(jiān)測［J］．實用護理雜志，2000，16(2):10

［3］ 陳妙霞，陳 昕，王雪華．臥位通氣在ARDS治療中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(18):1141