徐翠蓮 勉永紅 周 紅

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU 寧夏銀川 750004)

在ICU危重病患者的救治中，深靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、快速輸液和血液凈化治療等，但隨之而來(lái)的導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)也越來(lái)越多，從而也使相關(guān)的病死率、并發(fā)癥以及醫(yī)療費(fèi)用增多。對(duì)我科ICU危重病患者導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1月～2012年6月我科ICU住院的危重病患者中接受深靜脈導(dǎo)管置管的502例。其中男315例，女187例;年齡11～88歲，平均60．77歲。所有深靜脈導(dǎo)管均采用美國(guó)ARROW品牌單腔或雙腔靜脈導(dǎo)管，采樣標(biāo)本分別為導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)。若懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，立即抽取血培養(yǎng)，同時(shí)取導(dǎo)管尖端5cm置無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送細(xì)菌室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。記錄插管部位、插管型號(hào)、插管留置時(shí)間、拔管原因、血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)的結(jié)果等。

1．2 導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):①靜脈穿刺部位有膿液排出或有彌漫性紅斑;②沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑并除外理化因素所致;③經(jīng)血管侵入性操作，發(fā)熱＞38．0℃，局部有壓痛，無(wú)其他原因可解釋;④導(dǎo)管尖端或血分離出有意義的病原菌。符合①～③其中1條即可臨床診斷，加上④可確診。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 本組502例患者中共發(fā)生CRI 41例，發(fā)生率為8．17%。鎖骨下靜脈置管252例，發(fā)生CRI 17例;頸內(nèi)靜脈207例，發(fā)生CRI 21例;股靜脈43例，發(fā)生CRI 3例。發(fā)生CRI的41例患者中，住 ICU時(shí)間在3～60天(d)，平均14d，＜14d 15例(36．59%)，＞14d 26例(63．41%);平均插管留置時(shí)間12d(4 ～45d)＜12d 16例(39．02%)，＞12d 25例(60．98%)。41例患者中有39例(95．12%)行機(jī)械通氣治療;30例(73．17%)應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)治療;全部為術(shù)后患者。

2．2 CRI的相關(guān)危險(xiǎn)因素 ①患者的因素:患者抵抗力低下是主要原因。在ICU病房，病情危重而復(fù)雜，多數(shù)患者合并多種疾病。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，合并MODS、腫瘤、重癥胰腺炎等導(dǎo)管相關(guān)感染率明顯高于其他疾?。?］。而發(fā)生CRI的41例病例中，合并重癥胰腺炎有4例(9．76%)、MODS有5例(12．20%)、腫瘤 8例(19．51%)。②外部的因素:如是否合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格無(wú)菌操作、置管技術(shù)、導(dǎo)管留置情況(部位、時(shí)間)，護(hù)理措施、治療用藥等均與CRI的發(fā)生有關(guān)。

3 護(hù)理

3．1 穿刺部位的選擇 首選鎖骨下靜脈。該處較為平坦消毒滿意，導(dǎo)管易于固定不影響患者活動(dòng)，利于護(hù)理。盡量避免在股靜脈穿刺，因股靜脈鄰近會(huì)陰部，皮膚菌群多，易受排泄物污染。頸內(nèi)靜脈因其靠近口咽分泌物區(qū)，故不宜多選用。

3．2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單;置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣。置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

3．3 導(dǎo)管護(hù)理 ①每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況，觀察有無(wú)局部感染癥狀(紅腫、滲出、皮炎等)或全身感染癥狀(發(fā)熱、白細(xì)胞升高等)。若懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。②穿刺點(diǎn)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1～2次/周，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。在更換敷料或接觸置管穿刺點(diǎn)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。③保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物;要減少導(dǎo)管接口的附加裝置(三通及延長(zhǎng)管);減少開(kāi)啟接口的次數(shù);若發(fā)現(xiàn)血跡等污染，要立即更換。④在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。同時(shí)，要嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。

3．4 縮短導(dǎo)管留置時(shí)間 有報(bào)道中心靜脈置管時(shí)間＞48h，其受污染的危險(xiǎn)增加5倍［2］。因此，每天應(yīng)當(dāng)對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)早拔除導(dǎo)管。但是，導(dǎo)管不易常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。

重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者感染概率極高，對(duì)其他非感染患者、非感染部位發(fā)生傳播的概率也較其他地方高。本組患者的CRI的發(fā)生率為8．17%，低于文獻(xiàn)報(bào)道［3，4］。這與我科 ICU 建立了靜脈置管專(zhuān)業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高了對(duì)靜脈置管患者的專(zhuān)業(yè)護(hù)理質(zhì)量，是減少I(mǎi)CU危重病患者CRI發(fā)生的重點(diǎn)。

［1］ 佘巍巍．ICU危重病患者導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床研究［D］．2008

［2］ 劉大偉．危重病醫(yī)學(xué)［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．385

［3］ Bouza E，San Juan R，Munoz P，et al．A European perspective on intravascular catheter－related infections:report on the microbiology workload，aetiology and antimicrobial susceptibility［J］．Clin Microbiol infect，2004，10(9):838

［4］ 陳爾真，盛慧球，韓立中，等．中心靜脈導(dǎo)管病原菌污染調(diào)查［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(7):819