尚翠萍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院檢驗科 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

1 病歷報告

患兒，男，4個月24天，以“發(fā)熱1 d，伴抽搐1次”為主訴入院。入院查體:T 36.7℃，R 36次/min。脈搏123次/min，血壓正常，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，急性面容，自主體位，查體合作，皮膚無出血點，無黃染，淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，前囟略膨隆，張力略偏高。無眼臉腫脹，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射正常?？诖綗o發(fā)紺，頸軟無抵抗，氣管居中，三凹征(－)，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音。腱反射對稱引出，巴氏征(－)、克氏征(－)、布氏征(－)。入院前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5℃，院外予靜滴“青霉素，頭孢米諾(量不詳)”治療1天，不見效，患兒仍發(fā)熱，入院前10分鐘患兒抽搐1次。表現(xiàn)為意識喪失，面色發(fā)紺，雙眼凝視，四肢僵硬，院外予10%水合氯醛3mL，抽搐緩解。來我院門診予安定3mg靜注后緩解。抽搐持續(xù)10分鐘，之后測體溫38.5℃。發(fā)病以來患兒無咳嗽、嘔吐、腹痛及腹脹，大小便正常，否認頭部外傷和結(jié)核病接觸史。

血常規(guī):WBC 12.2 ×109/L，HCG 118g/L，PLT 256 ×109/L，尿、便常規(guī)正常，肝腎功和電解質(zhì)正常，心肌酶;CK 269.0mmol/L和LDH 852mmol/L增高。一天后，患兒發(fā)熱，嘔吐，意識障礙，腦膜刺激征(－)。臨床癥狀不典型，醫(yī)師會診考慮細菌性腦膜炎，需做腰穿查腦脊液助診，立行腰穿。

2 實驗檢查

2.2 細菌學檢查 無菌操作下取患者腦脊液做細菌涂片;同時做細菌培養(yǎng)，把腦脊液接種于5%綿羊血平板和中國蘭平板，BHI肉湯，經(jīng)35℃ 5% ～10%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24h?；颊吣X脊液細菌涂片結(jié)果:查到革蘭氏陽性雙球菌，矛頭狀成雙排列，疑似“肺炎鏈球菌”。細菌培養(yǎng)結(jié)果:BHI肉湯，液體呈混濁;血平板上生長草綠色a溶血的小菌落，圓形，開始扁平，后中心凹陷，光滑濕潤。

2.3 細菌鑒定 用培養(yǎng)基生長的菌落做細菌涂片;觸酶試驗，氧化酶試驗，Optochin(抑菌環(huán)直徑為20mm)試驗，膽汁溶菌試驗，β－內(nèi)酰胺酶試驗(β－內(nèi)酰胺酶測定紙片由梅里埃公司提供)，法國梅里埃VITEK－TWO高智能全自動微生物鑒定試驗，GP卡鑒定試驗。血平板上草綠色a溶血菌落涂片結(jié)果:革蘭陽性球菌，矛頭狀成雙排列。觸酶陰性，氧化酶陰性，無動力，Optochin(抑菌環(huán)直徑為20mm)敏感，膽汁溶菌試驗陽性，β－內(nèi)酰胺酶陰性，經(jīng)法國梅里埃VITEK–TWO高智能全自動微生物鑒定議，GP卡鑒定為肺炎鏈球菌，鑒定符合率為99%，因此該菌為肺炎鏈球菌。

2.4 藥敏試驗 采用瓊脂紙片擴散法，配制0.5麥氏比濁度菌懸液，接種于5%羊血MH平板上，貼16種抗生素紙片(法國梅里埃公司提供)35℃條件下孵育18～24h。抗生素紙片為:青霉素、苯唑西林、克林霉素、慶大霉素、紅霉素、阿奇霉素、復方新諾明、頭孢西丁，左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢比肟、萬古霉素、氯霉素、舒普深。耐藥:青霉素、苯唑西林、克林霉素、慶大霉素、紅霉素、阿奇霉素、復方新諾明、頭孢西丁。敏感:左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢比肟、萬古霉素、氯霉素、舒普深。

3 治療及結(jié)果

根據(jù)藥敏結(jié)果，靜滴氯霉素和頭孢曲松聯(lián)合治療，患兒臥床休息，供給足夠水分。顱內(nèi)壓增高時應(yīng)用脫水療法，3天后體溫降至正常，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，表情自如，查體合體?？咕委?5天后，抽取腦脊液再次做培養(yǎng)陰性，患兒痊愈出院。

4 討論

肺炎鏈球菌是導致嬰幼兒死亡的疾病之一。在發(fā)展中國家每年一百萬以上兒童死于肺炎鏈球菌感染[1]。由于肺炎鏈球菌對青霉素高度敏感，因此，常規(guī)并不進行藥敏試驗。但近年來，耐青霉素的肺炎鏈球菌分離率逐漸增加，給臨床治療帶來很大困難，因此，對于臨床分離的肺炎鏈球菌必須進行藥敏試驗。美國標準化委員會對肺炎鏈球菌藥敏試驗方法進行了標準化，對紅霉素耐藥可能由em/E基因引起使得肺炎鏈球菌對某些大環(huán)內(nèi)酯類耐藥外，同時也對克林霉素和氯霉素耐藥。隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎鏈球菌分離率不斷增高，大環(huán)內(nèi)酯類已不是治療肺炎鏈球菌感染的有效藥物[2]。該例患兒腦膜炎臨床癥狀不典型，此時，積極進行微生物的檢查非常重要，尤其是在用藥之前進行培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)微生物檢查結(jié)果對癥治療，大大提高患兒的治愈率。

[1] 王玉芝.引起兒童上呼吸道感染的肺炎鏈球菌的藥敏分析[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4(32):106

[2] 張 璟，孫自鏞.兒童鼻咽部肺炎鏈球菌攜帶株研究[J].中國感染與化療雜志，2007，7(2):96