李 強(qiáng) 薄連洪

(天津市寧河縣醫(yī)院骨科 天津 301500)

胸腰段骨折是一種常見病，據(jù)報道美國每年發(fā)生79000例脊柱骨折［1］，其中72．5%涉及胸椎或腰椎［2］。最常發(fā)生損傷的部位是胸腰椎交界部。除骨折結(jié)構(gòu)損傷外，常伴有脊髓、馬尾的損傷，更增加了診治的重要性和復(fù)雜性。本文就胸腰段骨折的分型進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)解剖

胸腰椎有3大特點(diǎn):①活動的腰椎與相對固定的胸椎轉(zhuǎn)折點(diǎn);②胸椎后突與腰椎前突兩曲度的銜接點(diǎn);③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在此移行。由于在該區(qū)域胸椎后凸逐漸向腰椎前凸轉(zhuǎn)換，因此高能力應(yīng)力傳遞至該區(qū)域所致的胸腰段損傷有其獨(dú)特的特殊性。正如Stagnara等所描述的［3］，胸椎到腰椎的解剖變化集中在一個相對較小的區(qū)域(T10～L2)。在這個區(qū)域中，既缺乏肋椎結(jié)構(gòu)的保護(hù)，又沒有完整的脊柱前凸(應(yīng)力無法傳遞至具有更大更矢狀位的關(guān)節(jié)面)，脊柱容易誘發(fā)損傷。

2 分型

早期的骨折分型系統(tǒng)停留于單純的描述，根據(jù)影像學(xué)資料簡單列出骨折的形狀，例如壓縮性骨折。隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步以及對生物力學(xué)特點(diǎn)理解的深入，這些分型系統(tǒng)逐漸發(fā)生了改變。理想的胸腰段骨折分型系統(tǒng)應(yīng)該能提供直接的脊柱穩(wěn)定性以及神經(jīng)功能的信息，并能有效的指導(dǎo)治療的選擇。

2．1 Denis分型 Denis［4］基于三柱模型提出脊柱的解剖學(xué)分型。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部分。中柱包括椎體后半部分、后縱韌帶和后側(cè)纖維化環(huán)。后柱包括后側(cè)元件，包括關(guān)節(jié)突和韌帶。Denis基于三柱對骨折進(jìn)行，并進(jìn)一步細(xì)分為輕度或重度。輕度包括棘突、橫突、椎弓峽部和關(guān)節(jié)突。重度包括壓縮骨折、爆裂性骨折、安全帶骨折和骨折脫位。其中壓縮骨折分為:①上下終板骨折;②上方終板骨折;③下方終板骨折;④上下終板完整。爆裂性骨折分為:①椎體上下方終板均破裂;②椎體上方終板破裂;③椎體下方終板破裂;④合并旋轉(zhuǎn)移位;⑤椎體一側(cè)嚴(yán)重壓縮骨折。安全帶骨折(屈曲－牽張骨折)分為:①單水平骨折;②單水平韌帶損傷;③經(jīng)中柱骨結(jié)構(gòu)的兩個水平損傷;④經(jīng)中柱韌帶結(jié)構(gòu)兩個水平損傷。骨折脫位分為:①屈曲－旋轉(zhuǎn)型;②剪切型;③屈曲－分離性。

2．2 AO分型 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展以及對于脊柱損傷機(jī)制和生物力學(xué)理解的深入，大家越來越認(rèn)識到現(xiàn)有的分型系統(tǒng)無法充分理解脊柱損傷的獨(dú)特機(jī)制。Magerl［5］和 Gertzbein［6］應(yīng)用骨折分型的AO理念對脊柱骨折進(jìn)行分型，基于損傷的主要機(jī)制分出3種主要的類型。其損傷分類標(biāo)準(zhǔn)的損傷機(jī)制:①壓縮外力，它引起壓縮性和爆裂性損傷，并伴有損傷部分的短縮;②牽張外力，它引起的損傷伴有橫向的分裂和損傷部位的拉長;③軸向扭轉(zhuǎn)外力，它引起扭轉(zhuǎn)性損傷，伴有拉長、短縮或兩者共同存在。各類分型的特點(diǎn):A型損傷的特點(diǎn)是椎體骨折，前柱的壓縮，后柱基本沒有損傷;B型損傷描述的是一種使前方(B3)或后方(B1，B2)結(jié)構(gòu)間距離增大的橫貫傷。此外，B1及B2亞型損傷主要依靠其前方損傷的類型進(jìn)行劃分，這可能是椎間盤損傷或是A型椎體骨折。這些B型損傷的診斷依據(jù)是后方結(jié)構(gòu)損傷，但進(jìn)一步分型則根據(jù)前方損傷的情況。C型損傷的特點(diǎn)是軸向扭轉(zhuǎn)外力造成的損傷模式，通常基于A型或B型損傷的基礎(chǔ)上，因此A型和B型損傷是大多數(shù)C型損傷進(jìn)一步分類的基礎(chǔ)。此外，剪切力并伴有扭力的損傷也包括在C型損傷中。A型損傷僅累及前柱，而B型和C型損傷則累及前后兩柱。

2．3 載荷分享評分系統(tǒng) McCormack等［7］提出負(fù)荷分享分類方法，這種分類方法通過椎體骨折解剖特點(diǎn)來計(jì)算要點(diǎn)得分從而得出總分。①矢狀位CT掃描顯示骨折粉碎的程度:30%或者小于30%的椎體輕度粉碎得1分，涉及30% ～60%的椎體粉碎得2分，超過60%的椎體粉碎得3分。②軸位CT掃描顯示骨折塊的移位程度:輕微移位得1分，超過小于椎體50%橫截面積得2分，超過2mm的移位超過椎體橫截面積50%的移位得3分。③側(cè)位X線片上顯示后凸畸形需要矯正的程度:矯正程度為3°或者小于3°得1分，矯正程度為4°～9°得2分，矯正程度為10°或者10°以上得3分。如果＜6分，可選擇后路手術(shù);如果≥6分，可選擇前路手術(shù);而對于AO分型的B2、B3及C型骨折同時評分≥6分者，可以選擇前后路聯(lián)合入路。McCormack等確定了3種與后路短節(jié)段器械失效有關(guān)的因素:①側(cè)位片上后凸畸形矯正的度數(shù);②骨折粉碎的程度;③骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評為1、2、3分。這些因素的總分為3～9分，分?jǐn)?shù)越高，則行前路手術(shù)的必要性越大。載荷分享評分系統(tǒng)被證實(shí)可以基于骨折粉碎程度、相關(guān)的骨折粉碎及移位的機(jī)械穩(wěn)定性來鑒別骨折適合于施行前路或者后路短節(jié)段固定手術(shù)。Parker等［8］運(yùn)用這種分類方法，能夠預(yù)測那種類型骨折運(yùn)用經(jīng)椎弓根短節(jié)段后路固定更安全并且具有較小的螺釘固定失敗以及進(jìn)行性畸形風(fēng)險。高風(fēng)險的骨折需要變換治療方法，采用前路移植骨支撐或者長節(jié)段器械固定。

2．4 胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng) 隨著影像技術(shù)的進(jìn)步使得軟組織結(jié)構(gòu)可視化并能更精確的鑒別韌帶損傷，特別是后側(cè)韌帶復(fù)合體［9］，對于評價骨折的穩(wěn)定性具有重要作用［10］。后側(cè)韌帶復(fù)合體在骨折穩(wěn)定性中的重要性最初是由Nicoll［11］和Holdsworth［12］提出來的，并隨后得到大量生物力學(xué)研究的證實(shí)。

Vaccaro［13］提出的胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng)(TLICS)根據(jù)后側(cè)韌帶復(fù)合體的形態(tài)學(xué)及完整性以及神經(jīng)功能情況進(jìn)行分類。根據(jù)3個方面的細(xì)節(jié)特征確定損傷的嚴(yán)重程度以及選擇治療方案。該分型系統(tǒng)確定損傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)基于3個方面:形態(tài)學(xué)，后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性，患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。損傷分類形態(tài)學(xué)為壓縮(1分)、爆裂(2分)、平移或旋轉(zhuǎn)傷(3分)、骨折脫位(4分)。通過MRI評估后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性，完整(0分)、部分損傷(2分)、完全損傷(3分)。神經(jīng)功能狀態(tài)完整(0分)、完全損傷(2分)、部分損傷(3分)。評分在3分或以下，適用于保守治療，評分為5分或以上多采用手術(shù)治療。評分為4分，則可根據(jù)其他臨床情況決定是否采用手術(shù)治療。

2．5 國內(nèi)一些學(xué)者的分型 金大地等人［14］將胸腰段骨折分為3大類，即:A類(屈曲壓縮類)，B類(垂直壓縮類)，C類(牽張類);根據(jù)具體的病理形態(tài)和臨床出現(xiàn)的機(jī)率將每類骨折分為A、B兩型，A型為臨床常見的損傷，B型為臨床較少見的損傷;根據(jù)骨折不穩(wěn)定性和移位性，將每型骨折分為3個亞型，即亞型1為骨折型，亞型2為半脫位型 ，亞型 3為脫位型，并通過564例胸腰段骨折的患者進(jìn)行分析研究，認(rèn)為此分類更為系統(tǒng)簡便。

饒書城等［15］將胸腰段骨折分為5大類:①屈曲壓縮性骨折:臨床上較多見，椎體的后緣高度保持不變;②爆裂性骨折:傷椎的前柱和中柱均崩潰，椎體的后壁高度降低;③屈曲牽張性骨折:典型的Chance骨折和韌帶的結(jié)構(gòu)破壞;④屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折:通常是椎體骨折伴有關(guān)節(jié)突骨折或脫位;⑤剪切性骨折:也稱平移性損傷，椎體可向前后級側(cè)方移位。

胸腰段骨折的臨床要點(diǎn)的評估目前包括患者的神經(jīng)功能狀況和脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。理解骨折移位及韌帶損傷如何影響脊柱的穩(wěn)定性以及神經(jīng)占位情況決定著手術(shù)的入路選擇。而鑒別損傷的基本特征，以及這些特征如何影響臨床決策，是臨床分型系統(tǒng)的目標(biāo)。外科醫(yī)生在處理脊柱外傷時應(yīng)詳細(xì)考慮這些分型系統(tǒng)所包括的:生物力學(xué)穩(wěn)定性、神經(jīng)功能狀況等各種內(nèi)容。

［1］ Tran NT，Watson NA，Tencer AF，et al．Mechanism of the burst fracture in the thoracolumbar spine［J］．Spine，1995，20:1984

［2］ Hu R，Mustard CA，Burns C．Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population［J］．Spine，1996，21:492

［3］ Stagnara P，De Mauroy JC，Dran G，et al．Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane:approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis［J］．Spine，1982，7:335

［4］ Denis F．The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries［J］．Spine，1983，8:817

［5］ Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al．A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries［J］．Eur Spine J，1994，3:184

［6］ Gertzbein SD．Spine update．Classification of thoracic and lumbar fractures［J］．Spine，1994，19:626

［7］ McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW．The load sharing classification of spine fractures［J］．Spine，1994，19:1741

［8］ Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，Gaines RW．Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 4 1/2 － year series［J］．Spine，2000，25:1157

［9］ Lee HM，Kim HS，Kim DJ，et al．Reliability of magnetic resonance imaging in detecting posterior ligament complex injury in thoracolumbar spinal fractures［J］．Spine，2000，25:2079

［10］ James KS，Wenger KH，Schlegel JD，et al．Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures［J］．Spine，1994，19:1731

［11］ Nicoll E．Fractures of the dorso － lumbar spine［J］．J Bone Joint Surg Br，1949，31:376

［12］ Holdsworth F．Fractures，dislocations，and fracture－dislocations of the spine［J］．J Bone Joint Surg Am，1970，52:1534

［13］ Vaccaro AR，Zeiller SC，Hulbert RJ，et al．The thoracolumbar injury severity score:a proposed treatment algorithm［J］．J Spinal Disord Tech，2005，18:209

［14］金大地，楊守銘．胸腰椎骨折分類及其病理形態(tài)特點(diǎn)［J］．中華外科雜志，2000，38(11):811

［15］饒書城，宋躍明．脊柱外科手術(shù)學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社