劉 凡

(寧夏回族自治區(qū)靈武市人民醫(yī)院 寧夏靈武 750400)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在農(nóng)村地區(qū)較為常見。此類患者多就近在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院就診，因此，在基層醫(yī)院對該類患者給予早期積極而正確的綜合治療意義尤為重要。近年來我們對26例患者采用常規(guī)治療加間斷胃腸減壓和甘露醇灌注治療取得了滿意的效果，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中，男7例，女19例，年齡16～60歲，其中16～25歲者12例(男3例，女9例);26～35歲者10例(男2例，女8例);36～50歲者3例(男1例，女2例);50歲以上者1例。26例患者中死亡1例，占3.8%?？诜卸菊?5例，噴灑樹林經(jīng)皮膚及呼吸道中毒者1例?；颊邚姆幍骄驮\時間最短者15分鐘，最長者2小時，1例接觸中毒者自接觸農(nóng)藥到就診時間近10個小時。服藥量40～450mL不等。所服農(nóng)藥種類:敵百蟲2例，敵敵畏11例，樂果8例，氧化樂果2例，1605 1例，水胺硫磷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標準 本組入選病例均為膽堿酯酶(ChE)活力小于30%者，入院均有程度不同的全身出汗、口腔分泌物增多，雙肺濕性啰音;昏迷者14例，占本組病例的53.8%，其中有4例在入院時或洗胃過程中出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)心肺復蘇1例死亡。有二便失禁者3例，呼吸困難或不規(guī)則及口唇發(fā)紺者8例;1例接觸中毒者以腹痛伴惡心、嘔吐、四肢肌顫為主訴就診。診斷標準:參照陸再英、鐘南山主編《內(nèi)科學》第7版[1]。

1.3 治療 ①患者一經(jīng)確診，必須爭分奪秒，立即組織搶救，以先救命為原則。呼吸心跳驟停者給予胸外心臟按壓，同時開通靜脈通路，清理呼吸道分泌物，行氣管插管人工輔助呼吸，必要時予以電除顫。阿托品5mg靜注，每間隔3～5分鐘分別給予腎上腺素1、3、5mg?；杳哉呦冉o予清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時開通靜脈通路。采集靜脈血送檢ChE及其它生化檢查。復蘇成功者也即采血送檢而后每1、2小時復查ChE1次。無自主呼吸著予呼吸肌支持。在生命體征基本穩(wěn)定后口服者盡早洗胃;接觸中毒者立即擦洗全身皮膚、毛發(fā)，更換衣物。洗胃盡可能徹底，必要時反復洗胃，洗出胃液至清亮、無異味后從胃管中注入20%甘露醇250mL導瀉。積極預防并發(fā)癥，給予全身支持和維持水、電介質(zhì)及酸堿平衡。②間斷胃腸減壓和甘露醇胃管注入。充分洗胃后置入胃腸減壓管，給予間斷胃腸減壓，每隔3小時自胃管注入20%甘露醇250mL保留半小時，打開胃腸減壓開關(guān)減壓，如此反復維持24～48小時拔管，解除禁食。③藥物治療。開通靜脈通道后即給予氯磷定1.5～2.5g靜注，此后6小時內(nèi)按0.5～0.6g/h，持續(xù)泵入;6～24h據(jù)ChE值調(diào)整泵入量。阿托品在予首劑5mg后每10～15分鐘靜注1次或持續(xù)泵入，劑量因人而定，以心率維持在90～110次/分為宜。納洛酮2mg靜注，30分鐘重復1次，呋塞米注射液40～60mg靜注。

2 結(jié)果

26例患者中死亡1例，此例因服藥量過大及服藥前飲白酒約400mL，在送往醫(yī)院途中(約在到達醫(yī)院前3～5分鐘)即出現(xiàn)呼吸心跳停止，搶救1小時無效宣告死亡;其余25例均痊愈出院，治愈率96.1%。

3 討論

3.1 徹底反復洗胃 徹底洗胃是搶救成功的重要環(huán)節(jié)和必要條件。對以往的死亡病例資料進行回顧分析認為，多為洗胃不徹底所致。洗胃不徹底多為洗胃液總量過少，胃內(nèi)毒物沒徹底清除即終止洗胃，洗胃技術(shù)不過關(guān)，洗胃機出現(xiàn)異常，或因患者癥狀較輕而忽略了反復洗胃的重要性。一般4～6小時后毒物即被胃排空或不再洗胃。但有機磷農(nóng)藥毒性大，農(nóng)藥的小顆粒容易嵌頓在胃黏膜皺襞里。經(jīng)過一段時間后，經(jīng)為蠕動再釋放入胃，因此，必須反復洗胃。即使超過4～6小時仍應徹底洗胃。我們觀察到第2次，甚至第3次洗胃仍可洗出帶蒜臭味的農(nóng)藥。每次洗胃時助手應反復輕柔患者上腹部，以盡可能將貯留于胃黏膜皺襞中的農(nóng)藥洗出。每次洗畢注入20%甘露醇250mL導瀉，以減少毒物在腸道中的吸收。

3.2 間斷胃腸減壓并導瀉 該法在治療口服農(nóng)藥中毒中尚未見報道，我們觀察到采用該方法治療的患者無一例出現(xiàn)反跳癥狀。胃腸減壓阻止胃內(nèi)的毒物排入腸道，胃蠕動后自黏膜皺襞排入胃腔的毒物小顆粒能從胃腸減壓管及時吸入胃腸減壓器中，從而阻斷或減少毒物排入腸道內(nèi);另外，間斷注入甘露醇后再減壓，起到了反復洗胃的作用，而少量排入腸道的毒物因甘露醇的導瀉作用又快速排出體外，這樣起到了減少吸收和加速排泄的雙重作用。

3.3 早期、聯(lián)合、反復或持續(xù)、正確地使用抗膽堿藥物和復能劑

根據(jù)中毒機制，一是要解除由于膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)Ach大量積聚所致的膽堿能危象的各種癥狀。二是設(shè)法盡早恢復被磷?；说哪憠A酯酶(ChE)的正常功能。阿托品可以和乙酰膽堿競爭M受體，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。肟類復能劑可復能磷?；疌hE使之恢復水解乙酰膽堿(Ach)的功能。另外，肟類復能劑能有效對抗肌顫，對肌無力或呼吸麻痹有明顯的對抗作用，尤其對膈肌有直接作用[2]。因此，確診后應立即聯(lián)合、足量使用，定時監(jiān)測ChE活力，根據(jù)測定的ChE值及時調(diào)整用藥劑量。因解毒劑生物半衰期短約為1、2小時，因此必須重復使用，維持有效血藥濃度，以鞏固治療。

3.4 阿托品及ChE復能劑足量指標 阿托品化指標:口腔分泌物明顯減少，皮膚干燥，面色轉(zhuǎn)紅，心率明顯增快，肺部啰音減少或消失，瞳孔較前擴大。在中毒后2小時內(nèi)被認為是應用復能劑的黃金時間，特別是中毒后半小時內(nèi)應用足量復能劑使其血漿內(nèi)達到穩(wěn)定的有效濃度才能使失活的酶復活。判斷ChE重活化劑足量的指標是，用藥后肌肉震顫消失，ChE值恢復至正常值的50%～60%以上。以往認為，中毒超過48小時后再給復能劑，其療效差或已無明顯的重活化作用。但臨床資料顯示，48小時后應用復能劑仍可使AOPP患者受益。據(jù)臨床驗證[3]:小劑量反復持續(xù)應用肟類復能劑可明顯促進全血ChE活性恢復，促進重度AOPP患者呼吸衰竭緩解，減少呼吸機的帶機時間，減少氣管切開率。據(jù)報道，毒物吸收后，可由胃腸黏膜分泌入胃腔，出現(xiàn)腸－血－腸循環(huán)而致反復中毒;這也可能是反跳和中間綜合癥的機制之一。

3.5 早期綜合救治積極預防呼衰及其并發(fā)癥 急性有機磷農(nóng)藥中毒時往往由于中樞性呼吸抑制和外周呼吸肌麻痹而導致呼吸衰竭;分泌物過多堵塞呼吸道引起窒息或?qū)е挛胄苑窝祝毙苑嗡[甚或左心衰;劇烈嘔吐引起食道及賁門撕裂，或因應激反應而導致許多炎癥介質(zhì)的釋放而造成多臟器功能障礙甚或衰竭等等，這些因素都是有機磷中毒死亡的原因。鑒于此，在搶救有機磷中毒時，除了重視洗胃、導瀉、復能劑及阿托品的應用之外，必須同時注重每個環(huán)節(jié)，綜合救治，才能提高搶救的成功率。據(jù)報道[4]，早期足量使用納洛酮可降低病死率，因重癥患者由于腦細胞缺氧、腦水腫導致血漿內(nèi)β內(nèi)啡肽水平增高，它的升高可進一步加重細胞內(nèi)水腫，使線粒體等細胞器受到破壞，而納洛酮為阿片受體拮抗劑，可降低血漿中β內(nèi)啡肽，因而可減緩細胞內(nèi)的水腫，對改善和預防呼吸衰竭有明顯作用。同時積極防治水、電及酸堿平衡紊亂，給予全身支持和預防感染，從而達到提高治愈率的目的。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.928

[2] 趙德祿，關(guān) 里，王漢斌.國內(nèi)外肟類復能劑在救治有機磷農(nóng)藥中毒中的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(3):382

[3] 張 舟，李茂琴.解磷定對急性有機磷中毒呼吸衰竭患者的影響[J].中國急救醫(yī)學，2005，25(6):462

[4] 杜正文，劉 凡.接觸有機磷農(nóng)藥中毒16例臨床誤診分析[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2006，8(2):195