曹 銳，袁恭貴，周世強(qiáng)，冉彥夫

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨2科，重慶 萬州 404000）

2009年11月至2011年7月，我們用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)跟骨外露23例，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共23例，男17例、女6例，年齡16～63歲，損傷部位為足跟后面4例、足跟跖面3例、足跟外側(cè)16例，外傷性皮膚缺損11例、跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露7例、脊髓損傷后足跟壓瘡3例、糖尿病足跟潰瘍2例，皮瓣面積最大為12cm×10cm、最小為6cm×5cm。均攜帶小隱靜脈。最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為外踝上4cm。

2 治療方法

清創(chuàng)：對急性外傷創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)卷地毯式清創(chuàng)，慢性潰瘍創(chuàng)面需徹底切除潰瘍及感染創(chuàng)面，伴有骨髓炎應(yīng)切除炎性肉芽及骨膜組織、刮除死骨，雙氧水、碘伏、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面。

皮瓣設(shè)計：以外踝與跟腱之中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)劃一連線為皮瓣的軸心線，外踝上6～7 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，或以多普勒血流計探查更低的腓動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)將軸點(diǎn)放在有較大肌間隔穿支血管的部位，多為踝上5cm左右的主干動脈最遠(yuǎn)側(cè)穿支［1］。根據(jù)受區(qū)情況設(shè)計成不同形狀、大小的皮瓣。為減少蒂部卡壓，蒂部應(yīng)攜帶窄的皮條，即將皮瓣設(shè)計成彗星狀。

切取皮瓣：按皮瓣設(shè)計線先切開皮瓣近端（腘窩側(cè)）達(dá)深筋膜下，于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間找到腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，此時可調(diào)整皮瓣方向?qū)㈦枘c神經(jīng)及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)［2］。切開皮瓣側(cè)方，于深筋膜下銳性剝離，隨時縫合皮瓣邊緣的深筋膜及皮下組織防止撕脫，按設(shè)計線切至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方。蒂部保留不小于3cm的筋膜蒂，通過明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，盡量避免蒂部受壓、扭曲或過度牽拉。

供區(qū)處理：較小創(chuàng)面可直接縫合，不能縫合時取中厚皮片游離移植。

3 治療結(jié)果

22例完全成活。1例遠(yuǎn)端皮緣淺表皮膚壞死，經(jīng)過換藥后愈合。隨訪4個月～2年，皮瓣質(zhì)地、彈性良好，感覺較差。術(shù)后訴足外緣皮膚麻木，隨時間延長有不同程度恢復(fù)。

4 討 論

足跟部由高能量損傷直接導(dǎo)致皮膚軟組織缺損或跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死，感染導(dǎo)致跟骨、內(nèi)固定物外露。以往采用足底內(nèi)、外側(cè)島狀皮瓣，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。1992年遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)血管皮瓣出現(xiàn)以后，由于其創(chuàng)傷、風(fēng)險小，不破壞主要血管，使足踝部游離移植皮瓣的使用率下降了約2/3。其主要優(yōu)點(diǎn)有腓腸神經(jīng)解剖位置恒定，血供可靠，手術(shù)操作簡單方便。皮瓣應(yīng)用靈活可順行、逆行轉(zhuǎn)移，筋膜蒂轉(zhuǎn)位方便，修復(fù)范圍廣，可修復(fù)小腿中段至跖骨頭以近的創(chuàng)面。皮瓣質(zhì)地、厚薄適中，修復(fù)后外觀好，耐磨。

雖然此皮瓣切取成功率較高，我們認(rèn)為術(shù)中仍然需要注意幾個問題：①術(shù)前最好用多普勒血流計標(biāo)記出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)（穿支），尤其是糖尿病足患者或準(zhǔn)備切取低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)筋膜瓣時。②皮瓣形狀確定以后，先作近端切口，注意觀察腓腸神經(jīng)的走行，并以此再次調(diào)整皮瓣形態(tài)及方向。切取的時候注意將深筋膜與皮下組織間斷縫合以防止分離。③若創(chuàng)面存在較大死腔或深部感染，應(yīng)攜帶腓腸肌肌盤進(jìn)行填塞。④由于足踝部遭受過暴力損傷，瘢痕組織多，皮膚張力大，切取皮瓣時最好攜帶部分蒂表面皮膚一同轉(zhuǎn)位，嵌于明道中縫合，以減少蒂部的壓力［3］。⑤修復(fù)創(chuàng)面時若能夠游離出受區(qū)皮神經(jīng)，可將其與切斷的腓腸神經(jīng)近端相吻合。⑥皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合后常規(guī)放置引流條，保暖、“三抗”治療。

［1］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:676-678.

［2］任志勇.肢體組織缺損的顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)［M］.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：351-352.

［3］李永軍，李偉標(biāo)，牛淑琴.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（1）：51.