邵益麗

（浙江省上虞市中醫(yī)院手術(shù)室，浙江上虞 312300）

頸椎前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合

邵益麗

（浙江省上虞市中醫(yī)院手術(shù)室，浙江上虞 312300）

頸椎；創(chuàng)傷和損傷；外科手術(shù)

臨床上頸椎損傷是一種復(fù)雜而且嚴(yán)重的疾病，且易造成脊髓損傷，病情具有多變、易變、突變的特點(diǎn)，加之頸部結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，血管分布豐富，局部易出血，手術(shù)視野小，病灶顯示不清，導(dǎo)致手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)大。本院收治13例頸椎損傷患者，根據(jù)臨床特點(diǎn)分期采用頸椎前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，重建頸椎的穩(wěn)定性，手術(shù)效果好。現(xiàn)就手術(shù)配合的體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年1月—2011年7月頸椎損傷患者13例，男性8例，女性5例，年齡53～80歲，平均60歲。頸椎滑移6例，頸椎壓縮性骨折7例。均行頸椎前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪局部疼痛和神經(jīng)癥狀有不同程度的改善或緩解。

1.2 手術(shù)方法：本組患者均采用纖維支氣管鏡氣管插管吸入與靜脈復(fù)合麻醉。頸椎前路正中偏右切口，行部分椎板切除術(shù)，對病變椎體用鈦網(wǎng)植骨，病變椎體上下兩節(jié)行鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間2～25h。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 術(shù)前訪視：手術(shù)醫(yī)生于術(shù)前1d仔細(xì)閱讀病歷，了解患者有無其他疾病及藥物過敏史，全面了解患者的心理狀態(tài)，向患者介紹手術(shù)的安全性和必要性、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式，消除患者顧慮，緩解心理壓力，可以通過介紹同科室成功病例，增強(qiáng)患者的信心。根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練［1］。

1.2.1.2 洗手護(hù)士準(zhǔn)備：洗手護(hù)士術(shù)前參加病例的討論，查閱患者資料，了解病情和手術(shù)方案、所需物品、器械、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，有針對性地復(fù)習(xí)手術(shù)部位的解剖、手術(shù)步驟、器械性能及使用。

1.2.1.3 儀器設(shè)備準(zhǔn)備：準(zhǔn)備常規(guī)頸部手術(shù)器械包、頸椎前路骨科特殊器械包，同時(shí)準(zhǔn)備雙極電凝、單極電刀、棉片、明膠海綿、止血紗布、骨蠟、神經(jīng)鑷子、C型臂X線機(jī)。高溫滅菌內(nèi)固定鋼板、鈦網(wǎng)，并檢查鈦網(wǎng)、鋼板的型號是否齊全、完好。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 巡回護(hù)士配合：建立2條靜脈通道，協(xié)助麻醉，配合麻醉醫(yī)師行全麻，氣管插管后留置導(dǎo)尿。患者予平臥位，雙側(cè)肩部稍墊高，頸后墊沙袋，頭枕部墊頭圈，有利于穩(wěn)定頸椎及手術(shù)野的暴露和內(nèi)固定的植入，雙上肢自然放于軀體兩側(cè)，盡量做到患者既安全又舒適。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)調(diào)整燈光的照射角度，及時(shí)供給臺上所需物品，配合器械護(hù)士清點(diǎn)。術(shù)中加強(qiáng)巡視，保持中心吸引的有效吸力及單極電刀和雙極電凝處于正常狀態(tài)；密切注意患者生命體征和尿量的變化，如出血多時(shí)按醫(yī)囑加快輸液或輸血。

1.2.2.2 器械護(hù)士配合：提前30min洗手，整理器械臺，檢查各種器械、敷料及其他用品是否完整，根據(jù)手術(shù)使用步驟把物品分類按順序擺好，熟悉名稱及用途，防止因配合不足而延誤手術(shù)時(shí)間。將不常用的器械用無菌巾覆蓋。正確消毒鋪單，顯露手術(shù)部位。常規(guī)切開皮膚更換11號刀片，切開頸闊肌，于胸鎖乳突肌和頸前肌間隙深入，牽開肩胛舌骨肌，切開頸前筋膜即達(dá)椎體；遞定位針行C型臂X線機(jī)定位，定位正確后，遞骨膜剝離子暴露病變椎體，遞椎體撐開器上下釘置于頸長肌內(nèi)緣向外3mm處。遞椎核鉗摘除相應(yīng)節(jié)段的椎間盤，遞椎板咬骨鉗咬除相應(yīng)節(jié)段椎體，遞槍式尖嘴咬骨鉗和小刮匙清除剩留的間盤組織及椎體后緣骨贅和后縱韌帶。準(zhǔn)備骨蠟揉成細(xì)長小塊黏于神經(jīng)剝離子上，一旦椎體壁滲血使用。測量需要鈦網(wǎng)的長度［2］，將剪下的碎骨

植入鈦網(wǎng)中并壓實(shí)，植入病變的椎體切除間隙［3］。鈦網(wǎng)使用時(shí)用無菌紗布包裹，手不直接接觸植入物，避免植入物受到污染。取出椎體撐開器的上下釘，用椎板拉鉤代替撐開器，遞頸前路鋼板，同樣不可用手直接接觸植入物，用小紗布包裹，用神經(jīng)剝離子探查椎體上下對鋼板作左右微調(diào)，確定位置后鉆孔擰入固定螺釘。還原氣管、甲狀腺組織、頸部血管、神經(jīng)等組織的位置。鋼板位置合適，檢查無出血，一旦發(fā)現(xiàn)出血，用雙極電凝或明膠海綿進(jìn)行徹底止血。切口用慶大霉素溶液（8U/支慶大霉素3支放入500mL生理鹽水中）沖洗，預(yù)防感染。正確清點(diǎn)手術(shù)用物。無異物存留，閉合切口，椎體前置引流后，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)畢清理手術(shù)野，包扎切口，妥善固定引流管，確保通暢，防止滑脫；評估患者受壓部位皮膚情況。在麻醉復(fù)蘇早期，患者因麻醉藥物作用殘留、氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)不適，及術(shù)后切口疼痛、頸部固定等因素造成躁動(dòng)，應(yīng)保持脊柱的穩(wěn)定性，頭頸部置于中立位，運(yùn)送過程中備氣管切開包，與病房護(hù)士交清術(shù)中出血量、手術(shù)經(jīng)過、各引流管及術(shù)后帶回的物品等。術(shù)后3d做好隨訪，訪視患者一般情況，了解有無并發(fā)癥。普通器械由器械護(hù)士初步清潔后送供應(yīng)室徹底清洗滅菌。特殊器械用1∶270的多酶清潔劑在超聲清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行清洗。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均成功，手術(shù)切口均早期愈合，術(shù)后3d隨訪無肢體麻木、運(yùn)動(dòng)功能喪失等脊髓損傷癥狀。術(shù)后2～3個(gè)月病椎上下已基本恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。3～6個(gè)月無植入物脫出患者。

3 討論

嚴(yán)格手術(shù)的無菌操作，術(shù)中使用C型臂X線機(jī)時(shí)用無菌套包裹，手術(shù)野用無菌巾覆蓋后透視，避免在透視過程中污染手術(shù)野；洗手護(hù)士術(shù)中準(zhǔn)備一半濕的紗條檫洗器械上的血跡，防止空氣中的細(xì)菌在器械的血跡中快速生長，減少感染。

嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對制度，器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)前后須共同清點(diǎn)縫針和紗布等物品，仔細(xì)核對器械的完整性，將各個(gè)關(guān)節(jié)的螺絲擰緊，并認(rèn)真做好記錄。收集咬下的碎骨片，將其骨膜及軟組織去除并用咬骨鉗咬碎放于一邊，不能放生理鹽水浸泡，以免影響其成骨活性，應(yīng)用生理鹽水紗布包蓋，妥善放置備用［4］。

頸前路手術(shù)術(shù)野小而深，巡回護(hù)士應(yīng)調(diào)節(jié)好無影燈角度，使燈光對準(zhǔn)手術(shù)區(qū)，保證手術(shù)部位清晰，中心吸引保持通暢。合理使用電刀電凝，術(shù)中保證雙極電凝性能良好，電凝值不易調(diào)節(jié)過大，功率一般在15～20W，電刀頭最好套上一段硅膠管，只露出0.5cm電刀頭，以免引起脊神經(jīng)和血管的痙攣和周圍組織的損傷。

保持良好的手術(shù)環(huán)境手術(shù)安排在燈光聚焦效果好的大手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)前1h將室溫調(diào)節(jié)在26～28℃，以防患者進(jìn)入手術(shù)室受冷或麻醉后因室溫過低導(dǎo)致休克［5］，手術(shù)間適宜的溫濕度環(huán)境既能有效地減少患者機(jī)體能量消耗，又可保證手術(shù)醫(yī)師良好的精神狀態(tài)。

由于患者頸椎病變，要由主管醫(yī)生擺放體位，用束縛帶固定頭部，充分伸展頸部使椎間隙展開；若頸椎管狹窄嚴(yán)重或椎板骨折者，不應(yīng)過度后仰，避免黃韌帶、碎骨片等增生組織折入椎管，或骨塊嵌入椎管，加重頸髓損傷。

頸椎前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合重點(diǎn)為術(shù)前參與手術(shù)方案討論，對術(shù)中可能發(fā)生的意外有充分的了解和評估。認(rèn)真準(zhǔn)備頸椎前路的特殊器械，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣靈活配合。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，合理使用電刀電凝，熟練傳遞器械，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，正確估計(jì)出血量，加強(qiáng)輸血輸液管理是患者度過手術(shù)期的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 張國妹，周玉娟，萬冬花，等.頸椎前路減壓植骨融合術(shù)氣管推移訓(xùn)練的必要性研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：1005-1006.

［2］ 王榮茂，林翔，石樹培，等.頸椎前路減壓融合術(shù)治療脊髓型頸椎病的技術(shù)特點(diǎn)［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，18（5）：7-9.

［3］ 馬永剛，劉世清，李亞明，等.頸椎前路減壓融合術(shù)后鈦籠下沉臨床分析［J］.中國脊柱脊椎雜志，2011，21（1）：21-23.

［4］ 劉旭輝.頸椎前路配合［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39（7）：47-48.

［5］ 孟萍，于結(jié)，周會(huì).前后路聯(lián)合內(nèi)固定治療頸椎病的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（5）：440-441.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2013）01-106-02

2012-02-22；

2012-04-17

邵益麗（1981-），女，浙江上虞人，浙江省上虞市中醫(yī)院主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.046