王 芬 王隆卉
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海,200071)
不孕癥歷代醫(yī)家多以腎虛為主論治。隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境的改變,臨床上肝郁氣滯型患者日益增多。近年來(lái),結(jié)合心理療法有利于提高療效。
《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》有“百病皆生于氣”之說(shuō)[1],婦女“有余于氣,而不足于血”?!陡登嘀髋啤罚?]:“婦人有懷抱素惡,不能生子者,人以為天心厭之也,誰(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎,婦人多肝郁氣滯,常因肝陰血不足,難以疏泄,易致肝郁凌脾,肝火脾土兩互伐腎,以致元精郁閉,不能受孕。”陳修園《女科要旨·種子》[3]記載:“婦人之病,多起于郁”及“婦人無(wú)子……皆由內(nèi)有七情之傷……所致?!薄豆沤襻t(yī)鑒·求嗣》所言[4]:“凡婦人無(wú)子,多因七情所傷,致使血衰氣盛,經(jīng)水不調(diào),或前或后,或多或少,或色淡如水,或紫如血塊,或崩漏帶下,或肚腹疼痛,或子宮虛冷,不能受孕。”由此,肝氣條達(dá),血脈流暢,經(jīng)期如常,營(yíng)血充足,沖任得資,則婦人得以有孕。
肝藏血,主疏泄。肝經(jīng)與沖脈交會(huì)于三陰交,與任脈會(huì)于曲骨,與督脈會(huì)于百會(huì)。此三脈均源于胞宮,形成了肝—沖脈、任脈、督脈—胞宮的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),共同維系著女性生殖功能的正常運(yùn)行,使胞宮藏瀉有序,瀉則經(jīng)行,胎孕乃成。五臟之中,女子胞與肝、心、脾、腎的關(guān)系尤為密切。熊氏[5]將情志致病分三階段:氣機(jī)逆亂期;臟腑失調(diào)期;病情遷延期。肝氣以條達(dá)疏泄為順,情志太過(guò)。氣機(jī)反應(yīng)強(qiáng)烈,伴隨氣機(jī)紊亂,破壞臟腑間平衡協(xié)調(diào),耗損五臟之精而出現(xiàn)證候。傅氏[6]認(rèn)為“肝氣不開(kāi),則精不能泄”,沖為血海,任為陰脈之海,胞宮主月經(jīng)與孕育胎兒;肝郁不暢,沖任不能相資,無(wú)法攝精成孕。治療強(qiáng)調(diào)從肝論治,創(chuàng)制的養(yǎng)精種玉湯、溫胞飲、開(kāi)郁種玉湯至今仍在使用。周氏《讀醫(yī)隨筆》[7]提出:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”。臟腑化生之血除營(yíng)養(yǎng)周身而外,皆藏于肝,其有余經(jīng)沖脈下注胞宮,如肝血充盈,疏泄有度,則沖任充盈,任通沖盛,胞脈胞絡(luò)通暢,才能使胞宮有行經(jīng)、胎孕的生理功能。《濟(jì)陰綱目》[8]云:“脾妾多郁,情不宣暢,經(jīng)多不調(diào),故難成孕。”情志不暢,肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣血不和,沖任不能相資,以致不孕。
因此,肝失疏泄是情志因素致病的關(guān)鍵。肝腎同居下焦,腎精充養(yǎng),則肝得以滋養(yǎng)。肝失疏泄,氣滯則上不能濟(jì)心火,下不能引腎水。女子陰性凝結(jié),易于拂郁,而諸郁不離肝。肝郁可牽及脾、腎等臟,出現(xiàn)瘀、熱、濕、虛等兼證。常相互夾雜,纏綿難愈,久而不孕,臨診尚需辨證施治。
“下丘腦-垂體-卵巢”性腺軸是維持生殖功能活動(dòng)的重要調(diào)節(jié)軸,內(nèi)分泌激素的作用,保持月經(jīng)與生育功能的正常。過(guò)重的心理壓力可通過(guò)這一通道影響激素水平,致使中樞性兒茶酚胺及內(nèi)啡肽的分泌發(fā)生變化,導(dǎo)致不排卵和/或閉經(jīng);且兒茶酚胺又可影響輸卵管的活動(dòng)和配子的輸送;兩者均對(duì)不育婦女的受孕產(chǎn)生不良影響[9]。鄔氏[10]通過(guò)分析6項(xiàng)性激素與3個(gè)心理危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn) PRL、P、T、FSH、LH與抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、負(fù)性事件值存在正的相關(guān)關(guān)系。指出過(guò)度的抑郁或焦慮主要影響多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)促性腺激素釋放的誘發(fā),導(dǎo)致婦女停經(jīng)、輸卵管痙攣、宮頸黏液的變化及其他性功能障礙而造成不孕。朱氏[11]采用自制量表對(duì)不孕癥患者的心理反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)有精神緊張、過(guò)度焦慮、抑郁恐懼等不良情緒,可以影響性激素水平,激素水平的改變導(dǎo)致不孕癥。類固醇激素可以影響情緒和性行為,過(guò)度的焦慮或抑郁也可以通過(guò)性腺軸影響生育。李氏[12]采用中醫(yī)辨證治療高泌乳素血癥,以肝郁為主要病機(jī),肝郁及腎,精血虧虛,氣血逆亂,血不循常道為月經(jīng),氣上逆乳房為乳汁,治以益腎生髓,養(yǎng)血調(diào)肝,降低了血中PRL水平,解除了對(duì)性腺軸的抑制,促進(jìn)了性腺激素的釋放,降低患者的不孕率。陳氏[13]等臨證對(duì)黃體功能不全的不孕,擬補(bǔ)腎疏肝法恢復(fù)黃體功能的療效明顯優(yōu)于單純補(bǔ)腎法,疏肝解郁,敷陽(yáng)化氣之品,以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢,藏瀉有度,能有效提高血清E2、P含量,改善卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度。羅氏[14]等研究認(rèn)為排卵功能障礙與肝郁有關(guān),性腺軸功能有關(guān)的內(nèi)分泌正常調(diào)節(jié)失去平衡,導(dǎo)致排卵障礙。治以疏肝調(diào)經(jīng)可以調(diào)節(jié)性激素水平,進(jìn)而改善卵巢形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能來(lái)達(dá)到治療無(wú)排卵的作用。
中醫(yī)治病一貫強(qiáng)調(diào)精神心理因素,《內(nèi)經(jīng)》云:“嗜欲無(wú)窮而憂患不止”,“但精神不進(jìn),志意不治,故病不可愈。”通過(guò)心理治療,減輕患者心理障礙,能配合醫(yī)生的治療,從而提高受孕率,改善生活質(zhì)量[15]。孫氏[16]采用調(diào)查表,對(duì)100例因不孕入院手術(shù)的患者測(cè)試,結(jié)果100%認(rèn)為不孕很痛苦,98%內(nèi)心承受不同程度的心理壓力,93%被生育困擾,70%認(rèn)為不孕檢查和治療帶來(lái)心理壓力和精神緊張,同時(shí)還影響夫妻感情、性生活,影響與家人關(guān)系及婚姻,影響工作及生活態(tài)度。由此,心理因素是不孕診治過(guò)程中不容忽視的重要因素,可能直接或間接影響不孕癥治療的效果。祁氏[17]用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測(cè)定表(HADS)對(duì)213例不孕癥者問(wèn)卷調(diào)查,并選擇健康育齡婦女180例作為對(duì)照;結(jié)果焦慮評(píng)分為(6.02±3.47)分,抑郁評(píng)分為(5.27±3.37)分,顯著高于對(duì)照組;隨病程延長(zhǎng),焦慮/抑郁評(píng)分升高。由此,不孕癥婦女焦慮/抑郁水平高于對(duì)照組,該人群需心理幫助或支持。李氏[18]對(duì)130名不孕癥者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,127例表示有來(lái)自社會(huì)、家庭的壓力,占97.69%,其中以焦慮抑郁情緒最為常見(jiàn)。焦慮可抑制睪酮分泌,抑制雌激素分泌,刺激泌乳素分泌,重度精神緊張婦女,常見(jiàn)無(wú)排卵性閉經(jīng),長(zhǎng)期持續(xù)可導(dǎo)致器質(zhì)性疾病。由此,心理護(hù)理是治療不孕癥的前提條件。
生活節(jié)奏加快,壓力繁重,情志因素致病的患者日益增多。隨著社會(huì)的發(fā)展,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的逐步開(kāi)拓,心理治療已成為治療中不可忽視的環(huán)節(jié)?!独礤壩摹吩?“情欲之感,非藥能愈,七情之病,當(dāng)以情治”,臨床治療多以疏肝解郁為主。僅恃藥物同時(shí),針對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的心理調(diào)治,改善患者的精神心理狀態(tài),為藥物治療創(chuàng)造一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境,這不僅可以提高受孕率,還可以提高患者的生活質(zhì)量,的確是臨床上值得高度關(guān)注的問(wèn)題。
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