王 芬 王隆卉

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071)

不孕癥歷代醫(yī)家多以腎虛為主論治。隨著現(xiàn)代社會環(huán)境的改變，臨床上肝郁氣滯型患者日益增多。近年來，結合心理療法有利于提高療效。

1 歷史源流

《素問·玉機真藏論》有“百病皆生于氣”之說［1］，婦女“有余于氣，而不足于血”?！陡登嘀髋啤罚?］:“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎，婦人多肝郁氣滯，常因肝陰血不足，難以疏泄，易致肝郁凌脾，肝火脾土兩互伐腎，以致元精郁閉，不能受孕。”陳修園《女科要旨·種子》［3］記載:“婦人之病，多起于郁”及“婦人無子……皆由內有七情之傷……所致。”《古今醫(yī)鑒·求嗣》所言［4］:“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調，或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受孕?！庇纱?，肝氣條達，血脈流暢，經(jīng)期如常，營血充足，沖任得資，則婦人得以有孕。

2 肝郁與臟腑的關系

肝藏血，主疏泄。肝經(jīng)與沖脈交會于三陰交，與任脈會于曲骨，與督脈會于百會。此三脈均源于胞宮，形成了肝—沖脈、任脈、督脈—胞宮的網(wǎng)絡系統(tǒng)，共同維系著女性生殖功能的正常運行，使胞宮藏瀉有序，瀉則經(jīng)行，胎孕乃成。五臟之中，女子胞與肝、心、脾、腎的關系尤為密切。熊氏［5］將情志致病分三階段:氣機逆亂期;臟腑失調期;病情遷延期。肝氣以條達疏泄為順，情志太過。氣機反應強烈，伴隨氣機紊亂，破壞臟腑間平衡協(xié)調，耗損五臟之精而出現(xiàn)證候。傅氏［6］認為“肝氣不開，則精不能泄”，沖為血海，任為陰脈之海，胞宮主月經(jīng)與孕育胎兒;肝郁不暢，沖任不能相資，無法攝精成孕。治療強調從肝論治，創(chuàng)制的養(yǎng)精種玉湯、溫胞飲、開郁種玉湯至今仍在使用。周氏《讀醫(yī)隨筆》［7］提出:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。臟腑化生之血除營養(yǎng)周身而外，皆藏于肝，其有余經(jīng)沖脈下注胞宮，如肝血充盈，疏泄有度，則沖任充盈，任通沖盛，胞脈胞絡通暢，才能使胞宮有行經(jīng)、胎孕的生理功能?！稘幘V目》［8］云:“脾妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調，故難成孕。”情志不暢，肝氣郁結，疏泄失常，氣血不和，沖任不能相資，以致不孕。

因此，肝失疏泄是情志因素致病的關鍵。肝腎同居下焦，腎精充養(yǎng)，則肝得以滋養(yǎng)。肝失疏泄，氣滯則上不能濟心火，下不能引腎水。女子陰性凝結，易于拂郁，而諸郁不離肝。肝郁可牽及脾、腎等臟，出現(xiàn)瘀、熱、濕、虛等兼證。常相互夾雜，纏綿難愈，久而不孕，臨診尚需辨證施治。

3 現(xiàn)代研究——下丘腦－垂體－卵巢通道

“下丘腦－垂體－卵巢”性腺軸是維持生殖功能活動的重要調節(jié)軸，內分泌激素的作用，保持月經(jīng)與生育功能的正常。過重的心理壓力可通過這一通道影響激素水平，致使中樞性兒茶酚胺及內啡肽的分泌發(fā)生變化，導致不排卵和/或閉經(jīng);且兒茶酚胺又可影響輸卵管的活動和配子的輸送;兩者均對不育婦女的受孕產生不良影響［9］。鄔氏［10］通過分析6項性激素與3個心理危險因素之間的關系，發(fā)現(xiàn) PRL、P、T、FSH、LH與抑郁評分、焦慮評分、負性事件值存在正的相關關系。指出過度的抑郁或焦慮主要影響多巴胺和去甲腎上腺素對促性腺激素釋放的誘發(fā)，導致婦女停經(jīng)、輸卵管痙攣、宮頸黏液的變化及其他性功能障礙而造成不孕。朱氏［11］采用自制量表對不孕癥患者的心理反應進行調查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)有精神緊張、過度焦慮、抑郁恐懼等不良情緒，可以影響性激素水平，激素水平的改變導致不孕癥。類固醇激素可以影響情緒和性行為，過度的焦慮或抑郁也可以通過性腺軸影響生育。李氏［12］采用中醫(yī)辨證治療高泌乳素血癥，以肝郁為主要病機，肝郁及腎，精血虧虛，氣血逆亂，血不循常道為月經(jīng)，氣上逆乳房為乳汁，治以益腎生髓，養(yǎng)血調肝，降低了血中PRL水平，解除了對性腺軸的抑制，促進了性腺激素的釋放，降低患者的不孕率。陳氏［13］等臨證對黃體功能不全的不孕，擬補腎疏肝法恢復黃體功能的療效明顯優(yōu)于單純補腎法，疏肝解郁，敷陽化氣之品，以達氣機調暢，藏瀉有度，能有效提高血清E2、P含量，改善卵泡直徑和子宮內膜厚度。羅氏［14］等研究認為排卵功能障礙與肝郁有關，性腺軸功能有關的內分泌正常調節(jié)失去平衡，導致排卵障礙。治以疏肝調經(jīng)可以調節(jié)性激素水平，進而改善卵巢形態(tài)結構及功能來達到治療無排卵的作用。

4 心理療法

中醫(yī)治病一貫強調精神心理因素，《內經(jīng)》云:“嗜欲無窮而憂患不止”，“但精神不進，志意不治，故病不可愈?！蓖ㄟ^心理治療，減輕患者心理障礙，能配合醫(yī)生的治療，從而提高受孕率，改善生活質量［15］。孫氏［16］采用調查表，對100例因不孕入院手術的患者測試，結果100%認為不孕很痛苦，98%內心承受不同程度的心理壓力，93%被生育困擾，70%認為不孕檢查和治療帶來心理壓力和精神緊張，同時還影響夫妻感情、性生活，影響與家人關系及婚姻，影響工作及生活態(tài)度。由此，心理因素是不孕診治過程中不容忽視的重要因素，可能直接或間接影響不孕癥治療的效果。祁氏［17］用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測定表(HADS)對213例不孕癥者問卷調查，并選擇健康育齡婦女180例作為對照;結果焦慮評分為(6.02±3.47)分，抑郁評分為(5.27±3.37)分，顯著高于對照組;隨病程延長，焦慮/抑郁評分升高。由此，不孕癥婦女焦慮/抑郁水平高于對照組，該人群需心理幫助或支持。李氏［18］對130名不孕癥者進行問卷調查，127例表示有來自社會、家庭的壓力，占97.69%，其中以焦慮抑郁情緒最為常見。焦慮可抑制睪酮分泌，抑制雌激素分泌，刺激泌乳素分泌，重度精神緊張婦女，常見無排卵性閉經(jīng)，長期持續(xù)可導致器質性疾病。由此，心理護理是治療不孕癥的前提條件。

5 展望

生活節(jié)奏加快，壓力繁重，情志因素致病的患者日益增多。隨著社會的發(fā)展，生物－心理－社會醫(yī)學模式的逐步開拓，心理治療已成為治療中不可忽視的環(huán)節(jié)?！独礤壩摹吩?“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治”，臨床治療多以疏肝解郁為主。僅恃藥物同時，針對患者的心理狀態(tài)進行相應的心理調治，改善患者的精神心理狀態(tài)，為藥物治療創(chuàng)造一個良好的內環(huán)境，這不僅可以提高受孕率，還可以提高患者的生活質量，的確是臨床上值得高度關注的問題。

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