王 芬 王隆卉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071)

不孕癥歷代醫(yī)家多以腎虛為主論治。隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境的改變，臨床上肝郁氣滯型患者日益增多。近年來(lái)，結(jié)合心理療法有利于提高療效。

1 歷史源流

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》有“百病皆生于氣”之說(shuō)［1］，婦女“有余于氣，而不足于血”?！陡登嘀髋啤罚?］:“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎，婦人多肝郁氣滯，常因肝陰血不足，難以疏泄，易致肝郁凌脾，肝火脾土兩互伐腎，以致元精郁閉，不能受孕。”陳修園《女科要旨·種子》［3］記載:“婦人之病，多起于郁”及“婦人無(wú)子……皆由內(nèi)有七情之傷……所致?！薄豆沤襻t(yī)鑒·求嗣》所言［4］:“凡婦人無(wú)子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經(jīng)水不調(diào)，或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受孕。”由此，肝氣條達(dá)，血脈流暢，經(jīng)期如常，營(yíng)血充足，沖任得資，則婦人得以有孕。

2 肝郁與臟腑的關(guān)系

肝藏血，主疏泄。肝經(jīng)與沖脈交會(huì)于三陰交，與任脈會(huì)于曲骨，與督脈會(huì)于百會(huì)。此三脈均源于胞宮，形成了肝—沖脈、任脈、督脈—胞宮的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同維系著女性生殖功能的正常運(yùn)行，使胞宮藏瀉有序，瀉則經(jīng)行，胎孕乃成。五臟之中，女子胞與肝、心、脾、腎的關(guān)系尤為密切。熊氏［5］將情志致病分三階段:氣機(jī)逆亂期;臟腑失調(diào)期;病情遷延期。肝氣以條達(dá)疏泄為順，情志太過(guò)。氣機(jī)反應(yīng)強(qiáng)烈，伴隨氣機(jī)紊亂，破壞臟腑間平衡協(xié)調(diào)，耗損五臟之精而出現(xiàn)證候。傅氏［6］認(rèn)為“肝氣不開(kāi)，則精不能泄”，沖為血海，任為陰脈之海，胞宮主月經(jīng)與孕育胎兒;肝郁不暢，沖任不能相資，無(wú)法攝精成孕。治療強(qiáng)調(diào)從肝論治，創(chuàng)制的養(yǎng)精種玉湯、溫胞飲、開(kāi)郁種玉湯至今仍在使用。周氏《讀醫(yī)隨筆》［7］提出:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。臟腑化生之血除營(yíng)養(yǎng)周身而外，皆藏于肝，其有余經(jīng)沖脈下注胞宮，如肝血充盈，疏泄有度，則沖任充盈，任通沖盛，胞脈胞絡(luò)通暢，才能使胞宮有行經(jīng)、胎孕的生理功能。《濟(jì)陰綱目》［8］云:“脾妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調(diào)，故難成孕。”情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不和，沖任不能相資，以致不孕。

因此，肝失疏泄是情志因素致病的關(guān)鍵。肝腎同居下焦，腎精充養(yǎng)，則肝得以滋養(yǎng)。肝失疏泄，氣滯則上不能濟(jì)心火，下不能引腎水。女子陰性凝結(jié)，易于拂郁，而諸郁不離肝。肝郁可牽及脾、腎等臟，出現(xiàn)瘀、熱、濕、虛等兼證。常相互夾雜，纏綿難愈，久而不孕，臨診尚需辨證施治。

3 現(xiàn)代研究——下丘腦－垂體－卵巢通道

“下丘腦－垂體－卵巢”性腺軸是維持生殖功能活動(dòng)的重要調(diào)節(jié)軸，內(nèi)分泌激素的作用，保持月經(jīng)與生育功能的正常。過(guò)重的心理壓力可通過(guò)這一通道影響激素水平，致使中樞性兒茶酚胺及內(nèi)啡肽的分泌發(fā)生變化，導(dǎo)致不排卵和/或閉經(jīng);且兒茶酚胺又可影響輸卵管的活動(dòng)和配子的輸送;兩者均對(duì)不育婦女的受孕產(chǎn)生不良影響［9］。鄔氏［10］通過(guò)分析6項(xiàng)性激素與3個(gè)心理危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn) PRL、P、T、FSH、LH與抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、負(fù)性事件值存在正的相關(guān)關(guān)系。指出過(guò)度的抑郁或焦慮主要影響多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)促性腺激素釋放的誘發(fā)，導(dǎo)致婦女停經(jīng)、輸卵管痙攣、宮頸黏液的變化及其他性功能障礙而造成不孕。朱氏［11］采用自制量表對(duì)不孕癥患者的心理反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)有精神緊張、過(guò)度焦慮、抑郁恐懼等不良情緒，可以影響性激素水平，激素水平的改變導(dǎo)致不孕癥。類固醇激素可以影響情緒和性行為，過(guò)度的焦慮或抑郁也可以通過(guò)性腺軸影響生育。李氏［12］采用中醫(yī)辨證治療高泌乳素血癥，以肝郁為主要病機(jī)，肝郁及腎，精血虧虛，氣血逆亂，血不循常道為月經(jīng)，氣上逆乳房為乳汁，治以益腎生髓，養(yǎng)血調(diào)肝，降低了血中PRL水平，解除了對(duì)性腺軸的抑制，促進(jìn)了性腺激素的釋放，降低患者的不孕率。陳氏［13］等臨證對(duì)黃體功能不全的不孕，擬補(bǔ)腎疏肝法恢復(fù)黃體功能的療效明顯優(yōu)于單純補(bǔ)腎法，疏肝解郁，敷陽(yáng)化氣之品，以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢，藏瀉有度，能有效提高血清E2、P含量，改善卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度。羅氏［14］等研究認(rèn)為排卵功能障礙與肝郁有關(guān)，性腺軸功能有關(guān)的內(nèi)分泌正常調(diào)節(jié)失去平衡，導(dǎo)致排卵障礙。治以疏肝調(diào)經(jīng)可以調(diào)節(jié)性激素水平，進(jìn)而改善卵巢形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能來(lái)達(dá)到治療無(wú)排卵的作用。

4 心理療法

中醫(yī)治病一貫強(qiáng)調(diào)精神心理因素，《內(nèi)經(jīng)》云:“嗜欲無(wú)窮而憂患不止”，“但精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”通過(guò)心理治療，減輕患者心理障礙，能配合醫(yī)生的治療，從而提高受孕率，改善生活質(zhì)量［15］。孫氏［16］采用調(diào)查表，對(duì)100例因不孕入院手術(shù)的患者測(cè)試，結(jié)果100%認(rèn)為不孕很痛苦，98%內(nèi)心承受不同程度的心理壓力，93%被生育困擾，70%認(rèn)為不孕檢查和治療帶來(lái)心理壓力和精神緊張，同時(shí)還影響夫妻感情、性生活，影響與家人關(guān)系及婚姻，影響工作及生活態(tài)度。由此，心理因素是不孕診治過(guò)程中不容忽視的重要因素，可能直接或間接影響不孕癥治療的效果。祁氏［17］用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測(cè)定表(HADS)對(duì)213例不孕癥者問(wèn)卷調(diào)查，并選擇健康育齡婦女180例作為對(duì)照;結(jié)果焦慮評(píng)分為(6.02±3.47)分，抑郁評(píng)分為(5.27±3.37)分，顯著高于對(duì)照組;隨病程延長(zhǎng)，焦慮/抑郁評(píng)分升高。由此，不孕癥婦女焦慮/抑郁水平高于對(duì)照組，該人群需心理幫助或支持。李氏［18］對(duì)130名不孕癥者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，127例表示有來(lái)自社會(huì)、家庭的壓力，占97.69%，其中以焦慮抑郁情緒最為常見(jiàn)。焦慮可抑制睪酮分泌，抑制雌激素分泌，刺激泌乳素分泌，重度精神緊張婦女，常見(jiàn)無(wú)排卵性閉經(jīng)，長(zhǎng)期持續(xù)可導(dǎo)致器質(zhì)性疾病。由此，心理護(hù)理是治療不孕癥的前提條件。

5 展望

生活節(jié)奏加快，壓力繁重，情志因素致病的患者日益增多。隨著社會(huì)的發(fā)展，生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的逐步開(kāi)拓，心理治療已成為治療中不可忽視的環(huán)節(jié)?！独礤壩摹吩?“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治”，臨床治療多以疏肝解郁為主。僅恃藥物同時(shí)，針對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的心理調(diào)治，改善患者的精神心理狀態(tài)，為藥物治療創(chuàng)造一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境，這不僅可以提高受孕率，還可以提高患者的生活質(zhì)量，的確是臨床上值得高度關(guān)注的問(wèn)題。

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