唐奇志

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，佛山，528200)

姚樹錦主任醫(yī)師(1936.3—)，出身中醫(yī)世家，為清“太醫(yī)”“太和醫(yī)室”第四代傳人，國家級名老中醫(yī)，人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的第二、三、四批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是陜西省頗有威望的著名老中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余載，尤其是對疑難病的認(rèn)識與治療研究頗有建樹，創(chuàng)立了一套獨(dú)特的以“扶正固本學(xué)說”“陰陽升降學(xué)說”與“補(bǔ)臟通腑學(xué)說”為核心的學(xué)術(shù)思想和診療體系。筆者跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，耳提面授，受益匪淺，茲簡要總結(jié)老師學(xué)術(shù)思想及治療疑難癥臨床思路如下。

1 扶正固本學(xué)說

姚氏“太和醫(yī)室”五代相傳，經(jīng)百余年理論與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)總結(jié)出一整套“扶正固本”的治法及方劑，絕不脫于“辨證論治”范疇，卻頗有自己的特色及顯著療效。扶正固本學(xué)術(shù)思想是姚師最核心部分，也是治療疑難病的重要思路。

扶正固本是針對虛損而設(shè)的中醫(yī)治法，即對于正氣虧虛之疾采取培補(bǔ)正氣以治愈疾病的方法。太和諸位先賢，上溯《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》，后覽東垣、丹溪、獻(xiàn)可、景岳之書，漸成家傳之學(xué)，且形成側(cè)重培補(bǔ)脾腎二臟，主張補(bǔ)虛益損的用藥特點(diǎn)，并以“男子注重益氣補(bǔ)腎，女子注重養(yǎng)血疏肝，小兒重在消導(dǎo)健脾，老人側(cè)重平補(bǔ)陰陽”為臨床家訓(xùn)［1］。

“正虛”不管是因?yàn)椤跋忍觳蛔恪被蚴恰昂筇臁奔膊∷鶄倿椤氨咎摗??！靶皩?shí)”不論“實(shí)”到何處程度，皆為“標(biāo)實(shí)”。而由功能性“代謝障礙”所造成的“標(biāo)實(shí)”，在很大程度上是由于臟腑功能不足之“正虛”形成的，同樣“標(biāo)實(shí)”日久則導(dǎo)致“正虛”。通常的情況是“正愈虛”，所表現(xiàn)的是“表愈實(shí)”，顯示了“標(biāo)本虛實(shí)”的二重性。而疑難病多為虛實(shí)挾雜，標(biāo)本兼病，故對此復(fù)雜病例，則扶正即助祛邪之力，祛邪即給扶正之機(jī)。即姚氏扶正固本18字方針“扶正氣，固根本，開化源，增動力，執(zhí)中央，運(yùn)四旁”［2］。

2 陰陽升降學(xué)說

陰陽升降乃陰陽具體運(yùn)動之方式，自然界四季之變遷和風(fēng)雨陰云之變化，人體生理機(jī)能之新陳代謝式莫不與陰陽升降有關(guān)。陰陽升降反?；蛲Ｏ⒛茉斐芍蠊端貑枴ち⒅即笳摗氛f:“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無已以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏……反常則災(zāi)害至矣”。于此足見陰陽升降所關(guān)者至為重要。出入與升降雖有不同，然二者乃相互為用。有升降則出入不廢，有出入則升降不息。人之呼吸謂之出入，生理機(jī)能之新陳代謝過程亦可謂之出入，然此出入實(shí)依升降運(yùn)動以完成。

陰陽升降失常，或因升降之道路受阻，或升降之根不濟(jì)，治之者立法運(yùn)方或解表以去邪，或清里以宣通，或助陽以化陰，或補(bǔ)陰以裕陽，皆應(yīng)順臟腑升降之性，莫反其道而行之。助升者當(dāng)設(shè)能降之機(jī)，助降者應(yīng)置有升之路，或升降并施，升為降用，降為升用，欲升清者先降濁，欲降濁者先升清，此為逆治之法，要在佐使得宜，方可用之，否則不可輕試也［3］。

3 補(bǔ)臟通腑學(xué)說(即通補(bǔ)學(xué)說)

《素問·五臟別論》說“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃續(xù)?！?/p>

五臟者，肝、心、脾、肺、腎是也。精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是五臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體之精從來源分為稟受父母、與生俱來的先天之精和經(jīng)脾胃消化吸收水谷精微的后天之精;氣是組成人體的最基本要素，亦是功能活動的具體表現(xiàn)。五臟主藏精氣而不能瀉于外，自應(yīng)常為之而盈滿;若滿而不實(shí)，必得后天水谷之氣不斷充養(yǎng)，方能維持五臟正常的生理功能。

六腑系膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的總稱。飲入胃，服輸消化，游溢精氣;腐化之物，下移小腸，直接助于化物。膀胱內(nèi)藏津液，氣化而溺液出。膀胱之氣化，實(shí)乃腎之蒸騰氣化功能，“出”才是其本能，出則泄，泄則降，降則用。正是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則出也。”三焦系人體氣化之場所，主司一身之氣，又為水液運(yùn)輸之通道。六腑相互依存相互協(xié)調(diào)，共司飲食的傳輸消化，排除糟粕，虛實(shí)更替，總以通、降、泄為常，故實(shí)而不能滿也。

姚氏通補(bǔ)學(xué)說源于中醫(yī)“虛實(shí)”“標(biāo)本”等傳統(tǒng)理論及姚師長期的臨床實(shí)踐。提出基本觀點(diǎn)有三條［3］:1)正虛不能御邪且可生邪;2)邪實(shí)也能致虛復(fù)生內(nèi)邪;3)補(bǔ)虛即所以祛邪，祛邪適助以扶正;五臟元真通暢人即安和。

4 姚師治療疑難病癥的臨床思路

1)學(xué)會準(zhǔn)確辨證，尋找突破口，落定下手處。掌握臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證等中醫(yī)診斷體系，靈活運(yùn)用，而臟腑辨證是所有辨證的基礎(chǔ)。

2)真正做到理法方藥的統(tǒng)一，即以理治病，以法治病，以方治病，以藥治病。另辟蹊徑，難中求索，以藥測癥，治療性辨證。貫通書本，不要忘記三因治宜，同病異治，異病同治。

3)下藥既要有膽有識，又要有方有守［4］。治療急性病，抓住治療機(jī)會，認(rèn)準(zhǔn)病證，果斷下藥，有膽有識，稍縱即逝，悔之晚矣。如陽明三急下保胃陰，少陰三急下保腎陰。慢性病治療要有耐性，要有方有守，方寸不亂，防止求勝心切，違反康復(fù)規(guī)律，蓄水養(yǎng)魚，源源流長。

5 臨床典型病例二則

5.1 扶正固本法治療胃大部切除術(shù)后建奇功。病案號:11385，某，男，62歲，廣東省深圳市人，患胃潰瘍20年，3個月前因胃出血，行胃大部切除術(shù)3/4，術(shù)后胃納差，進(jìn)行性消瘦，惡液質(zhì)，體重由術(shù)前100斤減至60斤，精神萎靡不振，曾在多家醫(yī)院住院靜滴氨基酸、脂肪乳及白蛋白等營養(yǎng)液，上癥均無明顯改善，甚至輸營養(yǎng)液時出現(xiàn)過敏反應(yīng)，求治于姚氏?，F(xiàn)癥見:心悸氣短，語聲低微，倦怠乏力，臥床無力行走，腹稍脹，納呆，極度消瘦，瘦骨連珠，惡液質(zhì)，大便稍干，小便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔少花剝，脈沉細(xì)。證屬手術(shù)傷正，胃氣衰敗，氣陰兩虧，脾腎兩虛。治宜健脾開胃，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎填精。方用:經(jīng)驗(yàn)方消導(dǎo)散合生脈散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。藥用:砂仁10g，雞內(nèi)金 10g，花旗參 90g，麥冬 10g，五味子10g，當(dāng)歸15g，黃芪60g，冬蟲夏草30g，龜甲15g，鱉甲15g，沉香10g，西紅花10g等15味中藥材，做成90丸，每天3丸，共服30d。

二診:服用上方30d，胃納大增，可進(jìn)食肉類，精神大振，體重增至80斤，可扶拐杖行走，覺腰膝酸軟無力，頸部酸痛，間有頭暈。上方加杜仲15g，續(xù)斷15g，補(bǔ)骨脂15g，紫河車15g，葛根15g，川牛膝10g等6味中藥材。做成90丸，每天3丸，再服30d。

三診:服用上方30d，胃納繼續(xù)好轉(zhuǎn)，饑餓感明顯，精神矍鑠，體重增至100斤，可自行行走，腰頸部癥狀減輕，間有頭暈。繼以上方再服30d。嗣后，上癥繼續(xù)改善，改以砂仁10g，雞內(nèi)金 10g，花旗參 90g，麥冬10g，五味子 10g，龜甲 15g，鱉甲 15g，沉香 10g，西紅花10g等9味中藥材，為基礎(chǔ)方作丸長期服用，鞏固療效。隨訪數(shù)月，未訴不適。

按語:姚氏認(rèn)為:“手術(shù)傷正”，“胃氣一敗，百藥難施”，“人以胃氣為本，得谷者昌，絕谷者亡”，本例患者為術(shù)后虛損，胃氣衰敗，氣陰兩虧，脾腎兩虛。由于脾胃居中央，為上下之通道，升降之樞紐，而且是治療最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而治脾胃可以左右逢源，上輸心脾，下益肝腎，外灌四旁，且“上下交損，當(dāng)治其中”，中土健運(yùn)則氣血生化有源，通過脾的轉(zhuǎn)輸，經(jīng)脈環(huán)繞不息，源源不斷地化為臟腑之精，即姚氏“持中央，運(yùn)四旁”之意，另外腎為元?dú)庵鹬?，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)，故培補(bǔ)腎精同樣至關(guān)重要。因此調(diào)理脾腎乃治療術(shù)后虛損的根本大法。方中在經(jīng)驗(yàn)方消導(dǎo)散合生脈散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯調(diào)理脾腎、益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，重用冬蟲夏草、龜甲、鱉甲補(bǔ)腎填精之品，再加沉香、三七、西紅花行氣活血，使全方補(bǔ)而不膩，共奏脾腎同補(bǔ)之功，使精血化生、扶正培本的作用更強(qiáng)。

5.2 巧用通補(bǔ)法擬補(bǔ)腎利尿湯治療慢性腎炎大量蛋白尿顯奇效。病案號:15150，某，男，33歲。2011年3月體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿1+，血尿潛血2+，無高血壓及浮腫。既往有脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶偏高。曾在陜西省西京醫(yī)院口服雷公藤、金水寶、潘生丁、復(fù)方腎炎片等藥，服用雷公藤近1個月因轉(zhuǎn)氨酶高停藥，多次復(fù)查蛋白尿逐漸增高。2011年12月復(fù)查尿蛋白3+，潛血3+，24小時尿蛋白定量為3 200g，前來求診于姚師?，F(xiàn)癥見:腰困乏力，全身浮腫，小便泡多，大便調(diào)，納眠寧。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。證屬脾腎虧虛，水濕內(nèi)停。治宜補(bǔ)腎填精，收斂固澀，利尿消腫為法;藥用:蓮須3g，芡實(shí)15g，金櫻子 10g，鎖陽 10g，龜甲膠 3g，鹿角膠 3g，阿膠6g，白茅根 30g，澤瀉 10g，車前子 15g，杜仲 15g，續(xù)斷15g，菟絲子 10g，補(bǔ)骨脂 10g，黃芪 15g，太子參 30g，白術(shù)15g，每天1劑，共服14d。

二診:腰困及全身浮腫減輕，小便泡減少，仍頭暈，血壓控制較差130/100mmHg，夜間汗出，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。藥用:上方加珍珠母30g，生石決明30g，生龍齒 15g，磁石 15g，龜甲 15g，鱉甲 15g，麥冬10g，五味子10g，天麻10g，每天1 劑，共服14d。

三診:全身無浮腫，無頭暈，納可，大便正常。血壓130/90mmHg，復(fù)查尿常規(guī):蛋白1+，潛血1+，24小時尿蛋白定量為1 000g，舌淡紅苔白脈沉。藥用:上方去珍珠母，生石決明，生龍齒，磁石，龜甲，鱉甲，麥冬，五味子，天麻，加柯子肉(柯黎勒)10g，石榴皮10g，刺猬皮10g以加強(qiáng)收斂固澀，每天1劑，共服30d。

四診:全身無浮腫，無頭暈，納可，大便正常。血壓120/80mmHg，復(fù)查尿常規(guī):蛋白—，潛血1+，24小時尿蛋白定量為300g，舌淡紅苔白脈沉。藥用:蓮須3g，芡實(shí)15g，金櫻子10g，鎖陽10g，龜甲膠3g，鹿角膠 3g，阿膠 6g，杜仲 15g，續(xù)斷 15g，菟絲子 10g，補(bǔ)骨脂 10g，黃芪15g，太子參30g，麥冬10g，五味子10g，白術(shù) 15g，打粉長期口服。

按語:姚師認(rèn)為水腫乃水液代謝失常，為肺脾腎三藏失司所致，治療水腫須發(fā)汗、利小便為主、取“開魄門，潔凈腑”給邪以出路，則邪去正安?！拔迮K以補(bǔ)為法”，“六腑以通為用”，姚師從補(bǔ)臟通腑出發(fā)，五臟主升清，以補(bǔ)為主，方用黃芪、黨參補(bǔ)肺脾之氣，山茱萸、五味子、芡實(shí)、金櫻子等益腎收斂固澀;杜仲、續(xù)斷、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)腰，姚氏三膠飲龜甲膠、鹿角膠、阿膠填精養(yǎng)血;六腑主降濁，以通下為主，藥用姚氏特色組合白茅根、澤瀉、車前子利尿消腫，全方共奏補(bǔ)腎填精，收斂固澀，利尿消腫，一升一降，一補(bǔ)一通，“陰陽升降學(xué)說”及“通補(bǔ)學(xué)說”之卓越臨床療效可見一斑。

［1］唐奇志.姚樹錦老中醫(yī)扶正固本治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)方介紹［J］.新中醫(yī)，2012，44(7):205 －207.

［2］邵燕燕，黃偉，王維英，等.姚樹錦主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2005，26(8):809.

［3］王維英主編.姚樹錦中醫(yī)世家經(jīng)驗(yàn)輯要［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2002:54－59，197 －198.

［4］楊曉媛，王維英，邵燕燕，等.姚樹錦導(dǎo)師治療風(fēng)濕頑痹的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2012，33(5):583.