唐奇志
(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,佛山,528200)
姚樹錦主任醫(yī)師(1936.3—),出身中醫(yī)世家,為清“太醫(yī)”“太和醫(yī)室”第四代傳人,國家級名老中醫(yī),人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的第二、三、四批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,是陜西省頗有威望的著名老中醫(yī),從事臨床、教學(xué)、科研工作50余載,尤其是對疑難病的認(rèn)識與治療研究頗有建樹,創(chuàng)立了一套獨特的以“扶正固本學(xué)說”“陰陽升降學(xué)說”與“補臟通腑學(xué)說”為核心的學(xué)術(shù)思想和診療體系。筆者跟師學(xué)習(xí)數(shù)年,耳提面授,受益匪淺,茲簡要總結(jié)老師學(xué)術(shù)思想及治療疑難癥臨床思路如下。
姚氏“太和醫(yī)室”五代相傳,經(jīng)百余年理論與臨床實踐,系統(tǒng)總結(jié)出一整套“扶正固本”的治法及方劑,絕不脫于“辨證論治”范疇,卻頗有自己的特色及顯著療效。扶正固本學(xué)術(shù)思想是姚師最核心部分,也是治療疑難病的重要思路。
扶正固本是針對虛損而設(shè)的中醫(yī)治法,即對于正氣虧虛之疾采取培補正氣以治愈疾病的方法。太和諸位先賢,上溯《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》,后覽東垣、丹溪、獻(xiàn)可、景岳之書,漸成家傳之學(xué),且形成側(cè)重培補脾腎二臟,主張補虛益損的用藥特點,并以“男子注重益氣補腎,女子注重養(yǎng)血疏肝,小兒重在消導(dǎo)健脾,老人側(cè)重平補陰陽”為臨床家訓(xùn)[1]。
“正虛”不管是因為“先天不足”或是“后天”疾病所傷,總為“本虛”。“邪實”不論“實”到何處程度,皆為“標(biāo)實”。而由功能性“代謝障礙”所造成的“標(biāo)實”,在很大程度上是由于臟腑功能不足之“正虛”形成的,同樣“標(biāo)實”日久則導(dǎo)致“正虛”。通常的情況是“正愈虛”,所表現(xiàn)的是“表愈實”,顯示了“標(biāo)本虛實”的二重性。而疑難病多為虛實挾雜,標(biāo)本兼病,故對此復(fù)雜病例,則扶正即助祛邪之力,祛邪即給扶正之機。即姚氏扶正固本18字方針“扶正氣,固根本,開化源,增動力,執(zhí)中央,運四旁”[2]。
陰陽升降乃陰陽具體運動之方式,自然界四季之變遷和風(fēng)雨陰云之變化,人體生理機能之新陳代謝式莫不與陰陽升降有關(guān)。陰陽升降反?;蛲O⒛茉斐芍蠊?,《素問·六微旨大論》說:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無已以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏……反常則災(zāi)害至矣”。于此足見陰陽升降所關(guān)者至為重要。出入與升降雖有不同,然二者乃相互為用。有升降則出入不廢,有出入則升降不息。人之呼吸謂之出入,生理機能之新陳代謝過程亦可謂之出入,然此出入實依升降運動以完成。
陰陽升降失常,或因升降之道路受阻,或升降之根不濟(jì),治之者立法運方或解表以去邪,或清里以宣通,或助陽以化陰,或補陰以裕陽,皆應(yīng)順臟腑升降之性,莫反其道而行之。助升者當(dāng)設(shè)能降之機,助降者應(yīng)置有升之路,或升降并施,升為降用,降為升用,欲升清者先降濁,欲降濁者先升清,此為逆治之法,要在佐使得宜,方可用之,否則不可輕試也[3]。
《素問·五臟別論》說“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。所以然者,水谷入口,則胃實而腸虛,食下,則腸實而胃續(xù)?!?/p>
五臟者,肝、心、脾、肺、腎是也。精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì),也是五臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體之精從來源分為稟受父母、與生俱來的先天之精和經(jīng)脾胃消化吸收水谷精微的后天之精;氣是組成人體的最基本要素,亦是功能活動的具體表現(xiàn)。五臟主藏精氣而不能瀉于外,自應(yīng)常為之而盈滿;若滿而不實,必得后天水谷之氣不斷充養(yǎng),方能維持五臟正常的生理功能。
六腑系膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的總稱。飲入胃,服輸消化,游溢精氣;腐化之物,下移小腸,直接助于化物。膀胱內(nèi)藏津液,氣化而溺液出。膀胱之氣化,實乃腎之蒸騰氣化功能,“出”才是其本能,出則泄,泄則降,降則用。正是“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則出也?!比瓜等梭w氣化之場所,主司一身之氣,又為水液運輸之通道。六腑相互依存相互協(xié)調(diào),共司飲食的傳輸消化,排除糟粕,虛實更替,總以通、降、泄為常,故實而不能滿也。
姚氏通補學(xué)說源于中醫(yī)“虛實”“標(biāo)本”等傳統(tǒng)理論及姚師長期的臨床實踐。提出基本觀點有三條[3]:1)正虛不能御邪且可生邪;2)邪實也能致虛復(fù)生內(nèi)邪;3)補虛即所以祛邪,祛邪適助以扶正;五臟元真通暢人即安和。
1)學(xué)會準(zhǔn)確辨證,尋找突破口,落定下手處。掌握臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證等中醫(yī)診斷體系,靈活運用,而臟腑辨證是所有辨證的基礎(chǔ)。
2)真正做到理法方藥的統(tǒng)一,即以理治病,以法治病,以方治病,以藥治病。另辟蹊徑,難中求索,以藥測癥,治療性辨證。貫通書本,不要忘記三因治宜,同病異治,異病同治。
3)下藥既要有膽有識,又要有方有守[4]。治療急性病,抓住治療機會,認(rèn)準(zhǔn)病證,果斷下藥,有膽有識,稍縱即逝,悔之晚矣。如陽明三急下保胃陰,少陰三急下保腎陰。慢性病治療要有耐性,要有方有守,方寸不亂,防止求勝心切,違反康復(fù)規(guī)律,蓄水養(yǎng)魚,源源流長。
5.1 扶正固本法治療胃大部切除術(shù)后建奇功。病案號:11385,某,男,62歲,廣東省深圳市人,患胃潰瘍20年,3個月前因胃出血,行胃大部切除術(shù)3/4,術(shù)后胃納差,進(jìn)行性消瘦,惡液質(zhì),體重由術(shù)前100斤減至60斤,精神萎靡不振,曾在多家醫(yī)院住院靜滴氨基酸、脂肪乳及白蛋白等營養(yǎng)液,上癥均無明顯改善,甚至輸營養(yǎng)液時出現(xiàn)過敏反應(yīng),求治于姚氏?,F(xiàn)癥見:心悸氣短,語聲低微,倦怠乏力,臥床無力行走,腹稍脹,納呆,極度消瘦,瘦骨連珠,惡液質(zhì),大便稍干,小便調(diào)。舌質(zhì)暗淡,苔少花剝,脈沉細(xì)。證屬手術(shù)傷正,胃氣衰敗,氣陰兩虧,脾腎兩虛。治宜健脾開胃,益氣養(yǎng)陰,補腎填精。方用:經(jīng)驗方消導(dǎo)散合生脈散、當(dāng)歸補血湯加味。藥用:砂仁10g,雞內(nèi)金 10g,花旗參 90g,麥冬 10g,五味子10g,當(dāng)歸15g,黃芪60g,冬蟲夏草30g,龜甲15g,鱉甲15g,沉香10g,西紅花10g等15味中藥材,做成90丸,每天3丸,共服30d。
二診:服用上方30d,胃納大增,可進(jìn)食肉類,精神大振,體重增至80斤,可扶拐杖行走,覺腰膝酸軟無力,頸部酸痛,間有頭暈。上方加杜仲15g,續(xù)斷15g,補骨脂15g,紫河車15g,葛根15g,川牛膝10g等6味中藥材。做成90丸,每天3丸,再服30d。
三診:服用上方30d,胃納繼續(xù)好轉(zhuǎn),饑餓感明顯,精神矍鑠,體重增至100斤,可自行行走,腰頸部癥狀減輕,間有頭暈。繼以上方再服30d。嗣后,上癥繼續(xù)改善,改以砂仁10g,雞內(nèi)金 10g,花旗參 90g,麥冬10g,五味子 10g,龜甲 15g,鱉甲 15g,沉香 10g,西紅花10g等9味中藥材,為基礎(chǔ)方作丸長期服用,鞏固療效。隨訪數(shù)月,未訴不適。
按語:姚氏認(rèn)為:“手術(shù)傷正”,“胃氣一敗,百藥難施”,“人以胃氣為本,得谷者昌,絕谷者亡”,本例患者為術(shù)后虛損,胃氣衰敗,氣陰兩虧,脾腎兩虛。由于脾胃居中央,為上下之通道,升降之樞紐,而且是治療最關(guān)鍵的環(huán)節(jié),而治脾胃可以左右逢源,上輸心脾,下益肝腎,外灌四旁,且“上下交損,當(dāng)治其中”,中土健運則氣血生化有源,通過脾的轉(zhuǎn)輸,經(jīng)脈環(huán)繞不息,源源不斷地化為臟腑之精,即姚氏“持中央,運四旁”之意,另外腎為元氣之根,水火之宅,五臟之陰非此不能滋,五臟之陽非此不能發(fā),故培補腎精同樣至關(guān)重要。因此調(diào)理脾腎乃治療術(shù)后虛損的根本大法。方中在經(jīng)驗方消導(dǎo)散合生脈散、當(dāng)歸補血湯調(diào)理脾腎、益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,重用冬蟲夏草、龜甲、鱉甲補腎填精之品,再加沉香、三七、西紅花行氣活血,使全方補而不膩,共奏脾腎同補之功,使精血化生、扶正培本的作用更強。
5.2 巧用通補法擬補腎利尿湯治療慢性腎炎大量蛋白尿顯奇效。病案號:15150,某,男,33歲。2011年3月體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿1+,血尿潛血2+,無高血壓及浮腫。既往有脂肪肝,轉(zhuǎn)氨酶偏高。曾在陜西省西京醫(yī)院口服雷公藤、金水寶、潘生丁、復(fù)方腎炎片等藥,服用雷公藤近1個月因轉(zhuǎn)氨酶高停藥,多次復(fù)查蛋白尿逐漸增高。2011年12月復(fù)查尿蛋白3+,潛血3+,24小時尿蛋白定量為3 200g,前來求診于姚師?,F(xiàn)癥見:腰困乏力,全身浮腫,小便泡多,大便調(diào),納眠寧。舌淡紅,苔白,脈沉細(xì)。證屬脾腎虧虛,水濕內(nèi)停。治宜補腎填精,收斂固澀,利尿消腫為法;藥用:蓮須3g,芡實15g,金櫻子 10g,鎖陽 10g,龜甲膠 3g,鹿角膠 3g,阿膠6g,白茅根 30g,澤瀉 10g,車前子 15g,杜仲 15g,續(xù)斷15g,菟絲子 10g,補骨脂 10g,黃芪 15g,太子參 30g,白術(shù)15g,每天1劑,共服14d。
二診:腰困及全身浮腫減輕,小便泡減少,仍頭暈,血壓控制較差130/100mmHg,夜間汗出,二便調(diào)。舌淡紅,苔白,脈沉細(xì)。藥用:上方加珍珠母30g,生石決明30g,生龍齒 15g,磁石 15g,龜甲 15g,鱉甲 15g,麥冬10g,五味子10g,天麻10g,每天1 劑,共服14d。
三診:全身無浮腫,無頭暈,納可,大便正常。血壓130/90mmHg,復(fù)查尿常規(guī):蛋白1+,潛血1+,24小時尿蛋白定量為1 000g,舌淡紅苔白脈沉。藥用:上方去珍珠母,生石決明,生龍齒,磁石,龜甲,鱉甲,麥冬,五味子,天麻,加柯子肉(柯黎勒)10g,石榴皮10g,刺猬皮10g以加強收斂固澀,每天1劑,共服30d。
四診:全身無浮腫,無頭暈,納可,大便正常。血壓120/80mmHg,復(fù)查尿常規(guī):蛋白—,潛血1+,24小時尿蛋白定量為300g,舌淡紅苔白脈沉。藥用:蓮須3g,芡實15g,金櫻子10g,鎖陽10g,龜甲膠3g,鹿角膠 3g,阿膠 6g,杜仲 15g,續(xù)斷 15g,菟絲子 10g,補骨脂 10g,黃芪15g,太子參30g,麥冬10g,五味子10g,白術(shù) 15g,打粉長期口服。
按語:姚師認(rèn)為水腫乃水液代謝失常,為肺脾腎三藏失司所致,治療水腫須發(fā)汗、利小便為主、取“開魄門,潔凈腑”給邪以出路,則邪去正安?!拔迮K以補為法”,“六腑以通為用”,姚師從補臟通腑出發(fā),五臟主升清,以補為主,方用黃芪、黨參補肺脾之氣,山茱萸、五味子、芡實、金櫻子等益腎收斂固澀;杜仲、續(xù)斷、菟絲子、補骨脂補腎強腰,姚氏三膠飲龜甲膠、鹿角膠、阿膠填精養(yǎng)血;六腑主降濁,以通下為主,藥用姚氏特色組合白茅根、澤瀉、車前子利尿消腫,全方共奏補腎填精,收斂固澀,利尿消腫,一升一降,一補一通,“陰陽升降學(xué)說”及“通補學(xué)說”之卓越臨床療效可見一斑。
[1]唐奇志.姚樹錦老中醫(yī)扶正固本治療脾胃病經(jīng)驗方介紹[J].新中醫(yī),2012,44(7):205 -207.
[2]邵燕燕,黃偉,王維英,等.姚樹錦主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2005,26(8):809.
[3]王維英主編.姚樹錦中醫(yī)世家經(jīng)驗輯要[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,2002:54-59,197 -198.
[4]楊曉媛,王維英,邵燕燕,等.姚樹錦導(dǎo)師治療風(fēng)濕頑痹的臨床經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2012,33(5):583.