于莉莉 熊季霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210046)

公立醫(yī)院是政府投資舉辦，不以營(yíng)利為目的的，解決全體社會(huì)成員的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求的非營(yíng)利性的社會(huì)組織。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，也產(chǎn)生了許多問(wèn)題，其中“看病貴，看病難”成為最嚴(yán)重的問(wèn)題，在公立醫(yī)院公益性缺失成為社會(huì)熱點(diǎn)的背景下，必須積極探引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性。目前我國(guó)已涌現(xiàn)出多種公立醫(yī)院改革典型模式，但由于目前公立醫(yī)院改革還處于探索階段，缺少公益性測(cè)量指標(biāo)，改革模式的公益性成效有待分析，因此本文在科學(xué)界定公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，綜合文獻(xiàn)分析法和Delphi(德?tīng)柗品?的結(jié)果，運(yùn)用變異系數(shù)法確定指標(biāo)的權(quán)重，在對(duì)現(xiàn)有的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)量體系進(jìn)行優(yōu)化的基礎(chǔ)上，合理構(gòu)建公立醫(yī)院公益性測(cè)度指標(biāo)體系，為公立醫(yī)院改革及政府制定宏觀衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)。

1 公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及其外延

1.1 公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵 “公益”為后起詞，五四運(yùn)動(dòng)后方才出現(xiàn)，其意是“公共利益”，“公益”是它的縮寫(xiě)［1］。對(duì)于公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵，至今沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的概念，學(xué)術(shù)界分別從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共財(cái)政學(xué)等角度對(duì)其內(nèi)涵做出了詮釋。有學(xué)者［2］認(rèn)為公益性，顧名思義是指為社會(huì)公眾帶來(lái)利益。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性是指對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的一種性質(zhì)判斷，即這種事業(yè)具備這樣一種性質(zhì)——它所提供的部分產(chǎn)品或服務(wù)由人們共同占有和享用。公益性指的是人人均可受益的程度，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的概念，可理解為強(qiáng)弱之間的不斷變化，而公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)及其受益程度大小。公立醫(yī)院的公益性有兩個(gè)層面，即自然公益性和衍生公益性。自然公益性是指醫(yī)院具有的有別于其他社會(huì)組織和單位的特點(diǎn)。衍生公益性是指通過(guò)政府公共政策而使公立醫(yī)院所能長(zhǎng)期持久發(fā)揮的緩解居民看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)程度的公共功能［3］?？梢?jiàn)，以上專(zhuān)家對(duì)于公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的研究，都是從利民的角度考量的。

1.2 公立醫(yī)院公益性外延 公立醫(yī)院公益性的外延非常廣泛，學(xué)術(shù)界對(duì)于公立醫(yī)院公益性外延的界定主要集中在:1)減免貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用，免費(fèi)體檢，下鄉(xiāng)義診，免費(fèi)送藥，搶救治療無(wú)主患者;2)承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援等［4］。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性涉及3個(gè)不同的層面［2］:一是為全民提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù);二是建立全面覆蓋的醫(yī)療保障體系;三是為特困群體提供醫(yī)療救助。由此可見(jiàn)，研究者們對(duì)公立醫(yī)院公益性的概念已有比較透徹的分析，根據(jù)不同的研究視角對(duì)公立醫(yī)院公益性做出了不同的界定，為公益性概念界定提供了借鑒。根據(jù)以上學(xué)者的研究，筆者認(rèn)為公立醫(yī)院公益性就是指公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，在健全的政府投入機(jī)制保障下，解決全體社會(huì)成員的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求，提高社會(huì)效益的行為特性。

2 國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院公益性的測(cè)量與評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)和深入，國(guó)內(nèi)研究學(xué)者開(kāi)始重視公益性指標(biāo)在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的量化和測(cè)度問(wèn)題。現(xiàn)有的公益性的測(cè)量指標(biāo)主要集中在:經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)支出、均次費(fèi)用、出院患者次均費(fèi)用、政策任務(wù)及社會(huì)效益等方面。汪孔亮［5］等認(rèn)為公益性和公共服務(wù)責(zé)任是公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性、價(jià)值體現(xiàn)和社會(huì)使命，是國(guó)家建立和發(fā)展公立醫(yī)院的初衷、動(dòng)機(jī)和戰(zhàn)略需要，體現(xiàn)的是醫(yī)院的核心理念。因此，只有設(shè)置以實(shí)現(xiàn)公益性和公共服務(wù)責(zé)任為目標(biāo)的醫(yī)院戰(zhàn)略績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系才是名副其實(shí)。鄭大喜［6］提出公益性質(zhì)在醫(yī)院績(jī)效體系中的反映，主要包含在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費(fèi)用和社會(huì)滿意度等方面。趙明［7］等采用專(zhuān)家咨詢法，結(jié)合變異系數(shù)法和TOPSIS法篩選出了體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的主要指標(biāo)，主要包含醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、次均費(fèi)用和患者滿意度5個(gè)方面，涉及11個(gè)二級(jí)指標(biāo)，得出影響公益性最重要的指標(biāo)是醫(yī)院實(shí)有床位數(shù)和萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)這兩個(gè)規(guī)模指標(biāo)。鄒婧睿等［8］采用單層隨機(jī)抽樣的方法對(duì)武漢市公益性行為典型的三級(jí)和二級(jí)綜合醫(yī)院的公益性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。董云萍等［9］運(yùn)用TOPSIS法篩選了包括經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、均次費(fèi)用、治療質(zhì)量指標(biāo)、慈善服務(wù)、政策任務(wù)及社會(huì)效益、社會(huì)滿意度在內(nèi)的7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo)，對(duì)湖北省7家具有代表性的公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。鄭瑞呢［10］運(yùn)用層次分析法確定權(quán)重，通過(guò)專(zhuān)家咨詢法篩選了公平性、效率性、社會(huì)效益3個(gè)方面的一級(jí)指標(biāo)。由此可見(jiàn)，對(duì)于公立醫(yī)院公益性的測(cè)量指標(biāo)體系，已有許多專(zhuān)家學(xué)者展開(kāi)了初步的研究，對(duì)影響公益性的因素進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納和總結(jié)，篩選出了一些具體的評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo)，但仍存在很多不足。具體表現(xiàn)在:對(duì)“公益性”的內(nèi)涵，至今沒(méi)有一個(gè)科學(xué)的界定;公認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系比較缺少;在選取指標(biāo)時(shí)，多數(shù)學(xué)者都關(guān)注到了評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性和可測(cè)量性，但對(duì)公益性指標(biāo)的科學(xué)性、合理性和適宜性考慮不足;在運(yùn)用評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平不同，得出的結(jié)論并不能反映公立醫(yī)院的真實(shí)情況。因此，對(duì)公立醫(yī)院公益性的測(cè)量指標(biāo)體系還有待于進(jìn)一步優(yōu)化。目前，對(duì)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)和測(cè)量的指標(biāo)體系研究還處于探索階段，沒(méi)有形成共識(shí)，也沒(méi)有成熟的量表可供直接借鑒。無(wú)論從理論層面還是實(shí)證層面，對(duì)公立醫(yī)院公益性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究還是比較薄弱，對(duì)如何實(shí)現(xiàn)公益性的途徑、效果、可持續(xù)性也沒(méi)有系統(tǒng)的研究。

3 公立醫(yī)院公益性測(cè)量指標(biāo)體系的優(yōu)化與構(gòu)建

3.1 公立醫(yī)院公益性測(cè)量指標(biāo)體系的篩選 本研究在總結(jié)分析國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院公益性測(cè)量指標(biāo)體系研究的基礎(chǔ)上，參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版》中關(guān)于公益性的評(píng)審細(xì)則，采用專(zhuān)家咨詢法，從指標(biāo)的實(shí)用性原則出發(fā)，按照科學(xué)性、代表性、權(quán)威性與可獲得性原則，邀請(qǐng)18名衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理和醫(yī)療保障、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域的專(zhuān)家和衛(wèi)生行政部門(mén)的管理人員，對(duì)備選的指標(biāo)進(jìn)行打分，指標(biāo)的等級(jí)分為5個(gè)等級(jí):1(非常不支持)、2(不支持)、3(一般)、4(支持)、5(非常支持)，采用發(fā)放問(wèn)卷的形式征求各專(zhuān)家的意見(jiàn)與建議，運(yùn)用變異系數(shù)法確定指標(biāo)的權(quán)重，從而最終確立公益性的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.2 公立醫(yī)院公益性測(cè)量指標(biāo)體系的構(gòu)建 根據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)和變異系數(shù)法確定的各評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建了9個(gè)一級(jí)指標(biāo)和29個(gè)二級(jí)指標(biāo)，具體公益性測(cè)量指標(biāo)如下:1)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(年門(mén)急診人次(診療總?cè)舜?、年出院人數(shù)(出院總?cè)舜?、人均出院人次);2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(入出院診斷符合率、治療好轉(zhuǎn)率、再次就診率);3)醫(yī)療服務(wù)效率(年平均日門(mén)診人次數(shù)(年門(mén)診總?cè)舜螖?shù)/365天)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率);4)均次費(fèi)用(門(mén)診患者均次費(fèi)用、出院者日均住院醫(yī)療費(fèi)、每診療人次平均醫(yī)療費(fèi)用);5)(門(mén)診患者滿意度、出院患者滿意度);6)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況(年財(cái)政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入藥品費(fèi)用所占比重、業(yè)務(wù)收入);7)公益衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)完成情況及社會(huì)效果(公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急救援任務(wù)數(shù)、年公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急救援費(fèi)用、年城市醫(yī)院對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次數(shù)、年支援邊疆或援外醫(yī)療等指令性任務(wù)次數(shù));8)醫(yī)院文化(年開(kāi)展社會(huì)公益性活動(dòng)數(shù)，如義診、健康咨詢、募捐等)、年參加行政部門(mén)制定的社會(huì)公益項(xiàng)目數(shù)、年制定和體現(xiàn)公益性的相關(guān)制度和規(guī)范數(shù));9)醫(yī)療技術(shù)水平(高端的醫(yī)療、醫(yī)技學(xué)科帶頭人的人數(shù)(高級(jí)職稱人數(shù))、年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和出國(guó)進(jìn)修人次、專(zhuān)業(yè)設(shè)備總額、年科研成果項(xiàng)數(shù))。

4 討論

公益性作為測(cè)量公立醫(yī)院改革成效的重要依據(jù)，其測(cè)量指標(biāo)體系的構(gòu)建，對(duì)于提高醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀效率，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，增進(jìn)公民的健康水平，促進(jìn)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，為公立醫(yī)院改革和政府制定相關(guān)的宏觀衛(wèi)生政策提供了參考，但是由于我國(guó)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)醫(yī)療發(fā)展水平存在一定差異，構(gòu)建的測(cè)量指標(biāo)體系在測(cè)量公益性要依據(jù)各地的實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化。本研究只是在科學(xué)界定公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，采用專(zhuān)家咨詢法結(jié)合變異系數(shù)法確定指標(biāo)的權(quán)重構(gòu)建出公立醫(yī)院公益性的測(cè)量指標(biāo)，還需要運(yùn)用該指標(biāo)對(duì)公立醫(yī)院改革典型模式的公益性的實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行測(cè)量和實(shí)證研究，從而達(dá)到優(yōu)化公益性的指標(biāo)，使公益性的測(cè)量指標(biāo)更加完善，更加符合我國(guó)的國(guó)情。

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