鐘騰猛，黃俊玲，曹 聰，李廣志

(1百色市人民醫(yī)院，廣西百色533000;2右江民族醫(yī)學院;3廣西醫(yī)科大學研究生院)

胃癌皮膚轉移臨床少見，國外報道惡性實體瘤皮膚轉移的發(fā)生率僅為2．7% ～5．3%［1］。惡性腫瘤皮膚轉移多是癌癥的晚期征象，但有時是首發(fā)癥狀，故易被誤診或漏診。2012年4、9月我院收治胃癌皮膚多發(fā)轉移2例?，F報告如下。

患者1:男性，39歲。因“胃癌根治術后1年半，發(fā)現全身多發(fā)腫物7個月”，于2012年4月收入院。患者1年半前因反復上腹部疼痛4個月余在我院住院，行胃鏡檢查發(fā)現胃竇部癌，病理檢查為低分化腺癌;術前行腹部彩色B超及腹部CT檢查，未發(fā)現腹腔轉移病灶;CEA及CA199檢查正常。于2010年11月27日行遠端胃癌根治術，清掃淋巴結達D2，術中發(fā)現腫瘤大小約6 cm×5 cm，已突破漿膜層，周圍多組淋巴結腫大，肝脾及腹腔未發(fā)現異常腫塊。術中清掃淋巴結17枚，術后病理提示胃竇部低分化腺癌，浸潤胃壁全層，共4枚淋巴結有癌轉移。術后患者未行化療。3個月前發(fā)現背部一約2．0 cm×2．0 cm ×0．5 cm 大小腫塊，色紅，質軟，固定，無壓痛，未重視和處理;約個1個月后發(fā)現腹部、背部等皮膚出現多個腫物，并逐漸增大，部分腫物潰爛滲液，局部消炎治療無好轉。2個月后門診復查腹部彩色B超及CT，未發(fā)現腹腔腫瘤復發(fā)及轉移病灶，考慮胃癌并皮膚轉移，建議皮膚活檢及化療等，患者不同意;4個月后皮膚腫物增多、增大，遂同意住院。入院檢查背部腫物12．0 cm ×10．0 cm ×4．0 cm，腹壁及背部有大小不等的腫物(封三圖8)。取腹部皮膚一腫物做病理檢查，結果為皮膚轉移性腺癌(封三圖9)。遂行化療，現在門診定期隨診中。

患者2:男性，58歲。因“發(fā)現全身多發(fā)腫物伴不規(guī)則上腹部疼痛2個月”，于2012年9月4日收入院?；颊呷朐呵?個月發(fā)現腹壁及肩背部等處有多個腫物，伴上腹部不規(guī)則性疼痛，自行口服奧美拉唑等胃藥，癥狀稍好轉，腹壁及肩背部腫物無疼痛，逐漸增大。入院后行胃鏡檢查發(fā)現胃癌并不全幽門梗阻，病理為低分化腺癌，CEA升高，CA199正常，上腹部CT提示胃竇及胃角腫塊影及腹壁腫物，未發(fā)現腹腔占位病變。檢查患者腹部有3個腫物，大小約1．0 cm ×1．0 cm ×0．5 cm(封三圖10);左側肩部有一皮膚腫物2．0 cm ×1．0 cm ×0．5 cm，右側有2個腫物，大小約 2．0 cm ×1．0 cm ×0．5 cm。于2012年9月8日行遠端胃癌根治術，術中見腫瘤大小約5．0 cm ×4．0 cm，突破漿膜層，并侵犯橫結腸系膜;周圍多組淋巴結腫大，部分融合成團塊;余腹腔未發(fā)現轉移腫瘤病灶。行根治性遠端胃大部分切除，淋巴結清掃達D2，并取腹壁切口旁一腫物作活檢。術后胃組織病理為低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，第 3、5、6、7、14 組淋巴結有癌轉移，皮膚腫物病理為轉移性腺癌(封三圖11)?；颊咝g后康復出院。由于患者經濟困難，未接受化療，現在隨診中。

討論:胃癌發(fā)病常見于40～60歲，發(fā)病率及病死率男性均高于女性［2］。胃癌轉移途徑主要有直接浸潤蔓延、淋巴轉移、腹膜種植轉移、血行轉移，其中血行轉移主要發(fā)生在癌癥晚期，最常見的受累器官為胃、肝臟、肺;癌細胞一旦進入大循環(huán)，能在骨、腦、腎上腺、腎、脾臟、甲狀腺及皮膚等形成轉移病灶［3］;胃癌發(fā)生皮膚轉移少見，轉移性皮膚腫瘤占轉移性腫瘤的 2．7% ～ 4．4%［4］。Dupont［5］發(fā)現，348例胃癌尸檢僅4例皮膚轉移。黃廣建等［6］報告360例胃癌尸檢僅3例皮膚轉移，發(fā)生率0．8%。皮膚轉移癌多表現為結節(jié)狀，數目不一，位于皮下或皮內，可高出皮膚，位置深者表面皮膚可正常，大小不一，而且往往是無痛的。本組2例皮膚腫塊均無痛。

皮膚轉移機制較復雜，癌細胞進入血液循環(huán)是發(fā)生遠處轉移的前提條件，但并非所有血液中游離癌細胞均能形成遠處腫瘤轉移。進入循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細胞絕大多數迅速被殺滅，僅0．01% ～1%存活并形成轉移。Abati等［7］提出，循環(huán)血中孤立腫瘤細胞(ITC)僅非常小的一部分(0．05%)能存活下來，并形成轉移灶。轉移灶的發(fā)生取決于腫瘤細胞對靶組織的選擇性及機體的免疫反應。入血后的癌細胞進入血液循環(huán)，被小血管捕獲并移出血管;在此過程中，腫瘤細胞易被機體的免疫細胞攻擊或被血流的沖擊力破壞，只有足夠數量的癌細胞在短時間內集中入血才有可能形成微小轉移灶［7］。一般微小轉移灶多在肝臟、肺等血流較豐富的器官形成，但部分患者可無重要器官轉移，直接在皮膚形成轉移病灶，目前其轉移機制尚不明確。皮膚轉移癌與原發(fā)腫瘤的組織學特性基本相似，并保留其原發(fā)腫瘤的生物學特征［8］。本組患者1、2分別以廣泛皮膚轉移癌為主要表現及首發(fā)癥狀，其病灶組織學特征與原發(fā)腫瘤相同。胃癌出現皮膚轉移多數為癌癥晚期，且多合并有其他臟器轉移。腫瘤出現皮膚轉移，提示患者生存期較短，多為3～12個月［10］。因此，對胃癌患者應注意檢查全身皮膚，若發(fā)現皮膚結節(jié)，宜及時活檢明確診斷，盡早積極采取綜合治療措施，以延長患者生命。但在不伴有重要內臟器官轉移時，皮膚轉移者可能生存期較長。本組患者1的胃癌分期T3N1M0，術后未經治療，出現皮膚轉移已經存活7個月，目前正接受化療，病情進展情況有待觀察及隨訪。

胃癌的皮膚轉移是腫瘤進入終末期最易于臨床發(fā)現的標志之一，提示患者預后較差，醫(yī)生往往會放棄積極治療。但劉淑貞等［11］報道了51例皮膚轉移