北京軍區(qū)總醫(yī)院（100700）李秀敏

不合理用藥已成為全球性問(wèn)題，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，所有藥物的處方、配發(fā)和銷售有半數(shù)以上不適當(dāng)，而且所有病人有半數(shù)不能正確服藥[1]。不合理用藥已成為迫切需要解決的問(wèn)題，特別是部分醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)更新意識(shí)、精醫(yī)敬業(yè)和責(zé)任意識(shí)卻顯得薄弱甚至缺失，從而導(dǎo)致患者使用藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性難以保證，甚至威脅到醫(yī)療行業(yè)的整體形象。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的研究與剖析其影響因素，并結(jié)合實(shí)踐提出不合理用藥的對(duì)策，旨在為同仁提供參考。

1 醫(yī)療單位不合理用藥的因素

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)療單位不合理用藥的主要因素分為技術(shù)因素和非技術(shù)因素。但因各醫(yī)療單位管理特點(diǎn)和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、責(zé)任意識(shí)、修養(yǎng)素質(zhì)等差異，在不同醫(yī)療單位導(dǎo)致不合理用藥的各因素權(quán)重不同。

1.1 技術(shù)因素

1.1.1 醫(yī)師用藥技能和相關(guān)知識(shí)匱乏[2][3]伴隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步與醫(yī)藥知識(shí)的爆炸式增加，加之于客觀的、復(fù)雜的疾病和藥物作用機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和判斷總是存在局限性。但部分醫(yī)務(wù)人員仍然在工作中不注重醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與更新，對(duì)藥品的使用指征和停藥指征等知識(shí)一知半解，僅憑書(shū)本上所學(xué)的知識(shí)和用藥習(xí)慣，不合理用藥的發(fā)生顯然無(wú)法避免。如在臨床常見(jiàn)的“無(wú)指征用藥”、“藥物選用不當(dāng)”、“重復(fù)或聯(lián)合用藥”、“禁忌配伍”、“中西藥合用不當(dāng)”、“劑量和療程不當(dāng)”、“給藥操作不當(dāng)”、“給藥途徑不當(dāng)”等都會(huì)顯著降低患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性。

1.1.2 藥師的作用不能充分發(fā)揮利用[4]目前，絕大多數(shù)醫(yī)療單位中“重醫(yī)輕藥”的傳統(tǒng)觀念根深蒂固，客觀上過(guò)分地強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師在診斷、治療和用藥方面的主導(dǎo)地位，忽視了藥師在合理用藥中的責(zé)任和作用。盡管近年來(lái)我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展較快，但多數(shù)醫(yī)療單位認(rèn)識(shí)還不到位，仍然停留在傳統(tǒng)的、封閉的、被動(dòng)的服務(wù)模式上，很多醫(yī)療單位的藥師只是在藥房做著簡(jiǎn)單的用藥咨詢工作，即便是成立臨床藥學(xué)組織也僅是以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)、以分析儀器為主導(dǎo)、以血藥濃度為題材、以純科研為目的，而不是以病人為中心的合理用藥，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)有的技術(shù)價(jià)值得不到體現(xiàn)，客觀上造成不合理用藥無(wú)法得到有效遏制。因此，藥師真正走進(jìn)臨床參與藥物治療、實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的困難和障礙還很多。

1.1.3 患者缺乏醫(yī)藥知識(shí) 患者缺乏用藥知識(shí)是醫(yī)療單位不合理用藥的一個(gè)客觀原因，如經(jīng)常會(huì)把“慎用”、“忌用”、“禁用”幾個(gè)概念混淆，也常把說(shuō)明書(shū)上可能發(fā)生的不良反應(yīng)誤認(rèn)為是必然發(fā)生的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者隨意減量或停用；患者文化程度低，對(duì)一些服用方法、服用時(shí)間理解錯(cuò)誤；患者接受藥物治療時(shí)急于求成，不遵醫(yī)囑，私自增加藥物品種或用量、頻繁換藥；患者盲目聽(tīng)從他人或媒體的宣傳，向醫(yī)師點(diǎn)名使用進(jìn)口藥或昂貴抗生素等，醫(yī)生為迎合患者心理，避免醫(yī)療糾紛而使用。

1.2 非技術(shù)因素[5]

1.2.1 激勵(lì)機(jī)制 多年以來(lái)，受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，藥廠和藥品經(jīng)銷商不正當(dāng)?shù)膹V告和惡意促銷，制藥企業(yè)不適當(dāng)、不道德地促銷活動(dòng)及“法不責(zé)眾”的觀念構(gòu)成了醫(yī)師的利益環(huán)境。“醫(yī)者之心，仁者之心”、“醫(yī)乃仁術(shù)”等優(yōu)良傳統(tǒng)被少數(shù)醫(yī)務(wù)人員淡忘。在物質(zhì)利益面前，物質(zhì)欲望和自律意識(shí)之間“博弈的天平”出現(xiàn)傾斜，“單純從疾病治療需要出發(fā)”的合理用藥目標(biāo)無(wú)疑會(huì)受到“追求物質(zhì)利益動(dòng)機(jī)”的挑戰(zhàn)，嚴(yán)重地干擾著醫(yī)師的用藥行為。在診療過(guò)程中，過(guò)度使用高價(jià)藥、促銷藥的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

1.2.2 法律法規(guī)不完善 目前，我國(guó)尚未建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制和國(guó)家藥物政策，藥品廣告管理欠規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)行為普遍存在；政府目前并沒(méi)有正式承認(rèn)“臨床藥師”這一職稱和相應(yīng)編制，法律更沒(méi)有明確“臨床藥師”的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任；不合理用藥并沒(méi)有引起高度重視，在藥品審批過(guò)程的不嚴(yán)謹(jǐn)以及藥價(jià)核定過(guò)高等，也是引起醫(yī)療單位不合理使用藥品的重要因素。

1.2.3 醫(yī)療單位管理水平不到位 醫(yī)院不重視藥師下臨床工作，片面地認(rèn)為臨床藥學(xué)工作不能給醫(yī)院帶來(lái)可觀或直接的經(jīng)濟(jì)效益，致使藥師更不愿或不敢進(jìn)入臨床從事深層次的用藥服務(wù)工作，只停留在提供藥學(xué)信息或編寫(xiě)藥訊階段；醫(yī)務(wù)人員缺乏全面系統(tǒng)的合理用藥培訓(xùn)，即使工作涉及合理用藥學(xué)習(xí)內(nèi)容也比較膚淺且與臨床應(yīng)用有一定距離；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)藥物所發(fā)生的不良反應(yīng)重視程度不夠，與患者溝通交流太簡(jiǎn)單，不仔細(xì)詢問(wèn)患者病史（特別是藥物過(guò)敏史）和病情變化就易導(dǎo)致不良反應(yīng)?？傊?yàn)獒t(yī)療單位責(zé)任管理水平不到位，醫(yī)務(wù)人員的失職或差錯(cuò)頻發(fā)，導(dǎo)致臨床不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

2 探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的對(duì)策

2.1 通過(guò)從采購(gòu)源頭，控制品種和采購(gòu)價(jià)格 采購(gòu)部門(mén)嚴(yán)格藥品引進(jìn)的程序和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療單位應(yīng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品。同一名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成相似的復(fù)方制劑1～2種；對(duì)一些非標(biāo)品種，在確保質(zhì)量的前提下，有效降低采購(gòu)價(jià)格，削掉價(jià)格虛高部分，遏制臨床促銷或變相促銷，尤其要控制部分抗菌藥物的價(jià)格虛高空間；有效控制藥品廠商宣傳促銷行為對(duì)醫(yī)療單位合理用藥的干擾。嚴(yán)控和管理藥品廠商的“學(xué)術(shù)宣傳或產(chǎn)品推廣行為”。一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)操作，及時(shí)采取處理措施（延遲回款、再次議價(jià)），情節(jié)嚴(yán)重者停用此產(chǎn)品。

2.2 通過(guò)整治信息化手段和完善硬件設(shè)施 醫(yī)療單位不合理用藥主要是在門(mén)診和臨床，門(mén)診醫(yī)生工作站必須鑲嵌不合理用藥軟件監(jiān)控系統(tǒng)；建立藥學(xué)情報(bào)信息庫(kù)，有針對(duì)性的收集有關(guān)藥物治療方面的最新資料和不良反應(yīng)報(bào)道等，便于醫(yī)師快速查閱；臨床要成立靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Ad-mixture Services）。PIVAS是一種先進(jìn)的靜脈藥物配液技術(shù)和管理模式，強(qiáng)調(diào)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的人性化藥學(xué)服務(wù)，營(yíng)造了藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境和密切聯(lián)系的良好機(jī)制，體現(xiàn)了由藥師自身藥學(xué)知識(shí)較全面直接對(duì)醫(yī)囑的審核，糾正不合理醫(yī)囑，避免和減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者用藥更趨于安全。

2.3 通過(guò)加大監(jiān)督力度，壓制藥品的“利益動(dòng)機(jī)” 將部分管理制度如《抗菌藥物使用管理制度及獎(jiǎng)懲條例》、《抗菌藥物分級(jí)使用管理原則及分線目錄》、《臨床合理用藥考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》等納入醫(yī)療質(zhì)控；定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立高尚醫(yī)德的先進(jìn)人物，舉辦反商業(yè)賄賂講座和專題座談會(huì)等；簽署《廉潔行醫(yī)準(zhǔn)則》，一定程度上制約醫(yī)師處方行為過(guò)程中的“趨利意識(shí)”，達(dá)到患者利益最大化意識(shí)；“用藥行為晾曬”，尤其是對(duì)消耗金額“異常高”的前幾位藥品、平均住院日的藥費(fèi)“異常高”的前幾個(gè)科室，可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥自律意識(shí)，減少“人為”不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

2.4 通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)部分醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意造成不合理用藥案例在臨床診療中時(shí)有發(fā)生。這需要醫(yī)療單位采取有效管理手段，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)責(zé)任意識(shí)和技術(shù)水平。如邀請(qǐng)知名專家系統(tǒng)介紹抗生素使用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，定期組織理論學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)交流并對(duì)藥物濫用及其后果以實(shí)例進(jìn)行分析講解，引導(dǎo)臨床醫(yī)師自覺(jué)合理使用抗生素；醫(yī)師在診治過(guò)程中，應(yīng)遵循合理用藥原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，正確選擇藥物，盡量避免多藥合用，對(duì)多種病理現(xiàn)象應(yīng)考慮治療的利弊關(guān)系，在開(kāi)方之前弄清可能發(fā)生的藥物相互作用。

2.5 通過(guò)藥師深入臨床，提高臨床合理用藥水準(zhǔn) 具有豐富藥學(xué)知識(shí)的執(zhí)業(yè)藥師走進(jìn)臨床，是早期干預(yù)不合理用藥的重要環(huán)節(jié)。充分發(fā)揮自身藥學(xué)知識(shí)較全面、藥物信息更新較快的專業(yè)特長(zhǎng)，協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，以補(bǔ)充臨床醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)方面的不足，直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)；做好臨床不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，特別是對(duì)危重病人或服用多種藥物的患者，更應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)。為了減少臨床用藥的不良反應(yīng)，醫(yī)、藥、護(hù)應(yīng)攜手各盡其責(zé)。

2.6 通過(guò)健康教育，提高患者用藥知識(shí)行為 健康教育是一門(mén)研究健康知識(shí)和技術(shù)、促進(jìn)健康的科學(xué)。影響個(gè)體和群體行為、消除危險(xiǎn)因素，對(duì)于醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理用藥問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外均有通過(guò)患者進(jìn)行健康教育來(lái)解決這一問(wèn)題的趨勢(shì)。王森的相關(guān)研究結(jié)果顯示[6]，在社區(qū)通過(guò)電視錄像宣傳、講座、咨詢和隨訪等方式進(jìn)行健康教育，使社區(qū)居民的健康知識(shí)知曉率從原來(lái)的33%提高到95%，建議在醫(yī)院開(kāi)展多種宣傳教育活動(dòng)，如文字教育、撰寫(xiě)健康教育知識(shí)講座文稿、每月一次開(kāi)展宣傳講座、利用電視錄象進(jìn)行科普教育等。定期向患者印發(fā)合理用藥的宣傳資料增強(qiáng)患者配合醫(yī)生治療的主動(dòng)性。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療單位不合理用藥問(wèn)題是一項(xiàng)復(fù)雜、系統(tǒng)、艱巨的工程。不合理用藥時(shí)有發(fā)生，提升合理用藥既有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有很強(qiáng)的政策性，同時(shí)還需要輿論監(jiān)督和民眾醫(yī)藥知識(shí)普及等多方面的努力。但在醫(yī)院中對(duì)不合理用藥的抵制無(wú)論從制度上，還是運(yùn)行機(jī)制上都不是很強(qiáng)，必須調(diào)動(dòng)各個(gè)方面的積極性，運(yùn)用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)、方法和技術(shù)，采取綜合性的管理措施，才能夠做好合理用藥工作。只有合理用藥才能最大限度的減少患者用藥的不良反應(yīng)。筆者相信國(guó)家新一輪醫(yī)療體制改革方案、措施的出臺(tái)與實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥問(wèn)題最終會(huì)得到有效解決，廣大人民群眾將享受到更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)暮侠碛盟幏?wù)。