王 君，趙玉才，馬春平

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院，江蘇張家港215600)

慢性阻塞性肺氣腫(COPE)是一種常見的慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率和病死率均較高，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。該病內(nèi)科治療效果差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。外科治療多采用肺減容術(shù)(LVRS)，主要有3種手術(shù)方式，胸部正中切口LVRS、胸部后外側(cè)切口 LVRS、電視胸腔鏡LVRS［1，2］。2008年9月～2011年9月，我們采用電視胸腔鏡同期雙側(cè)肺減容術(shù)(BLVRS)治療COPE患者21例，近期療效滿意，患者肺功能和生活質(zhì)量均有明顯改善?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例COPE患者，均為男性，年齡(65.71±9.05)歲，體質(zhì)量(57.09±8.29)kg，病程＜1個(gè)月、1個(gè)月～2 a、＞2 a分別為4、4、13例，均表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性肺大皰，合并氣胸11例;第1秒用力呼氣容積(FEV1.0)為(1.21±0.17)L，殘氣量(RV)為(3.87±0.35)L，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為(67.54±8.12)mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為(46.21±5.37)mmHg，17例6 min步行距離(6-MwD)為(283.48±108.12)m。11例合并氣胸患者在手術(shù)前行胸腔閉式引流(雙側(cè)4例、單側(cè)7例)。所有患者術(shù)前行胸部CT檢查，顯示病變多位于兩側(cè)肺上葉、肺下葉及肺中葉，可見大小不等的含氣囊腔。對(duì)有發(fā)熱、肺部感染的患者術(shù)前給予抗炎、解痙、祛痰治療，嚴(yán)格控制感染，同時(shí)改善患者一般狀況，糾正異常病理生理狀況以改善肺功能。

1.2 手術(shù)方法 在雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉下施行手術(shù)，行單側(cè)肺通氣?；颊邆?cè)臥位，于腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、腋后線第8肋間分別打孔。根據(jù)術(shù)前胸部CT確定的靶區(qū)和電視胸腔鏡探查情況，使用電視胸腔鏡專用切縫器(Endo-GIA)將靶區(qū)肺組織切除，應(yīng)注意使肺兩次切割的斷端相互交疊，盡量避免切除過多的肺組織，松解下肺韌帶，以利于余肺膨脹。手術(shù)完畢給予肺通氣，明確是否存在靶區(qū)遺漏及切緣漏氣，必要時(shí)可用4-0 Prolene線連續(xù)縫合切緣，并噴灑生物蛋白膠，常規(guī)留置胸腔上、下引流管各1根。一側(cè)結(jié)束后重新擺放體位進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)，方法同前。術(shù)后所有患者帶氣管內(nèi)插管返回ICU，根據(jù)患者的呼吸功能和全身情況，盡早拔除氣管內(nèi)插管，鼓勵(lì)其自主咳痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。隨訪時(shí)間6個(gè)月，觀察患者肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)和6-MwD的變化，并與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。數(shù)據(jù)以±s表示，方法為配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡，機(jī)械通氣時(shí)間(7.47 ±5.42)h，術(shù)后住院時(shí)間(13.20±4.60)d，術(shù)后胸腔引流管保留時(shí)間1～15(5.33±3.67)d。術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)漏氣2～13(5.91±3.52)d 12例，急性呼吸功能衰竭1例，心律失常7例，廣泛皮下氣腫2例，肺部感染5例。

隨訪21例，隨訪時(shí)間6個(gè)月。隨訪患者FEV1.0(1.63±0.23)L、PaO2(77.62±6.98)mmHg、6-MwD (430.55±80.49)m，均較術(shù)前增加(P均＜0.05); PaCO2(41.25±5.56)mmHg、RV(2.51±0.57)L，較術(shù)前降低(P均＜0.05)。

3 討論

COPE的臨床治療十分棘手，內(nèi)科治療主要為控制肺部感染和平喘，臨床癥狀常常反復(fù)、加重。本組COPE患者的特點(diǎn)是，均為雙側(cè)多發(fā)性肺大皰，肺大皰多局限在肺上葉、肺中葉和肺下葉，無(wú)彌漫性肺氣腫表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺大皰最大直徑達(dá)20 cm，不但易并發(fā)反復(fù)感染、肺大皰破裂導(dǎo)致氣胸，而且這些過度通氣區(qū)域和無(wú)效死腔又會(huì)壓迫正常的肺組織和功能代償區(qū)，內(nèi)科治療效果差［3，4］。本組13例病程超過2 a，4例內(nèi)科住院治療次數(shù)＞5次。

本組21例均施行電視胸腔鏡BLVRS，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，BLVRS切口美觀、損傷小、對(duì)肺功能要求低，可以施行同期雙側(cè)手術(shù)，尤其適用于一些肺功能不佳的患者。本組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后肺功能改善明顯，表明電視胸腔鏡BLVRS治療該類患者安全、有效，但應(yīng)注意并非所有的COPE患者均適合施行BLVRS。我們的體會(huì)是:①兩側(cè)肺氣腫為非均質(zhì)性肺大皰，剩余肺組織質(zhì)量尚可，施行BLVRS手術(shù)效果較好。②彌散性的肺大皰不建議同期施行雙側(cè)手術(shù)。③術(shù)前認(rèn)真評(píng)估肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。本組患者術(shù)前 FEV1.0達(dá)(1.21± 0.17)L，可能與肺大皰均較局限在肺上葉有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，LVRS術(shù)后 FEV1.0的改善幅度不滿意［5，6］，不如本組患者，大概與此有關(guān)。④術(shù)前加強(qiáng)肺部管理。⑤對(duì)于患者的年齡沒有絕對(duì)的要求。本組患者最大年齡77歲。我們認(rèn)為。只要患者的心肺功能較好，年齡不是主要問題;但是，F(xiàn)EV1.0%＜20%、合并心血管疾病或病態(tài)肥胖癥COPE患者，LVRS的手術(shù)病死率較高［7］。

持續(xù)性肺漏氣是LVRS術(shù)后最常見的并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間漏氣可能導(dǎo)致胸腔感染、余肺不能完全膨脹、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等問題。降低術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率對(duì)于手術(shù)成敗非常關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)是:①熟練掌握切割縫合器的使用方法和技巧;②對(duì)切緣出血或疑似細(xì)小支氣管殘端的部位采用4-0 Prolene線加條形氈片連續(xù)夾縫［8］，最好再噴灑生物蛋白膠，并囑麻醉師通氣觀察有無(wú)漏氣;③切緣應(yīng)部分重疊，盡可能使肺葉周邊切緣呈弧形，以減少?gòu)埩?④關(guān)胸前在電視胸腔鏡下確認(rèn)膨肺完全，術(shù)后使用呼吸機(jī)，氣道壓力維持在正常的低限;⑤術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣，可采用低負(fù)壓吸引，間斷給予50%葡萄糖注入胸腔，促進(jìn)胸膜腔粘連。

本組結(jié)果顯示，采用電視胸腔鏡BLVRS治療COPE安全、有效，但對(duì)該類患者是行BLVRS還是單側(cè)肺減容術(shù)(ULVRS)，目前還存在爭(zhēng)論。Oey等［9］報(bào)道，行ULVRS的患者肺功能和生活狀態(tài)改善與BLVRS相似，且單側(cè)手術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，雙側(cè)手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較大，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥明顯高于單側(cè)手術(shù)患者。Gibert等［10］分析了457例電視胸腔鏡BLVRS和ULVRS的療效，認(rèn)為無(wú)論是BLVRS還是ULVRS，患者改善的肺功能并不能持久保持，而是隨著時(shí)間的推移逐步降低。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道支持該種觀點(diǎn)［11］。因此，電視胸腔鏡BLVRS治療COPE行同期還是分期手術(shù)、單側(cè)還是雙側(cè)手術(shù)，尚有待進(jìn)一步的臨床研究及觀察。

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