首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京石景山醫(yī)院（100043）王寬 張南飛 萬(wàn)小全

我院自2004年12月～2012年12月8年間共收治新診斷的膀胱移行細(xì)胞癌患者88例，其中17例未做手術(shù)（因其他原因轉(zhuǎn)院或腫瘤屬晚期），2例施行了膀胱全切術(shù)，69例施行了保留膀胱的手術(shù)并進(jìn)行了膀胱內(nèi)灌注治療，其中4例失去了隨訪被排除在外，65例患者進(jìn)入了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，其中男性50例，女性15例，年齡43～86歲，平均69.8歲。臨床分期：Ta-T1N0M0期43例，T2N0M0期14例，T3N0M0期8例；細(xì)胞分級(jí)：I級(jí)33例，II級(jí)16例，III級(jí)16例。

1.2 治療方法 保留膀胱手術(shù)包括膀胱部分切除術(shù)22例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)41例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光治療2例。術(shù)后第一周開(kāi)始給予羥基喜樹(shù)堿40mg加生理鹽水40mL膀胱內(nèi)灌注，每周一次8次，每?jī)芍芤淮?次，每月一次8次，膀胱鏡于術(shù)后第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，第二年每6個(gè)月復(fù)查一次，第三年起每年復(fù)查一次，術(shù)后每半年作基本血尿及生化常規(guī)、胸片、腹部B超及泌尿系CT等。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)率與進(jìn)展率 65例患者平均隨訪36.5個(gè)月（12～96個(gè)月）。在隨訪期內(nèi)，22例復(fù)發(fā)（33.8%），從初次治療到第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間平均為18個(gè)月（3～30個(gè)月）。在65例患者中，12例進(jìn)展（18.5%），從初治到進(jìn)展的平均時(shí)間為16.8個(gè)月（8～36個(gè)月）。1例患者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在隨訪8個(gè)月時(shí)死于膀胱癌。

2.2 復(fù)發(fā)后的處理 在復(fù)發(fā)的22例中，有2例施行了膀胱全切除術(shù)，2例施行了膀胱部分切除術(shù)＋膀胱內(nèi)灌注治療，18例施行了TURBT＋膀胱內(nèi)灌注治療。有12例發(fā)生了2次及2次以上復(fù)發(fā)，2例施行了膀胱全切除術(shù)，10例均采用TURBT＋膀胱內(nèi)灌注治療。

2.3 最后的隨訪結(jié)果 61例無(wú)瘤生存，4例死亡，死因均為膀胱癌。

3 討論

膀胱移行細(xì)胞癌是膀胱惡性腫瘤的最常見(jiàn)病理類型，其治療方法取決于腫瘤的分期和細(xì)胞分級(jí)。表淺性腫瘤常采用TURBT，而浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，病死率較高，治療較復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療有很大進(jìn)展，目前對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌（invasive bladder cancer，IBC）的治療除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）外，大多采用根治性全膀胱切除術(shù)。

根治性膀胱切除術(shù)創(chuàng)傷大，高齡或有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者無(wú)法耐受該術(shù)式，術(shù)后排尿方式改變而導(dǎo)致生活方式改變，使多數(shù)患者難以接受。雖然原位新膀胱術(shù)提高了一部分膀胱癌根治術(shù)患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后大多患者還會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且有2%～3%的手術(shù)死亡率[1]。Shipley[2]和Matos[3]報(bào)道對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌患者采用TURBT并結(jié)合放療、化療的結(jié)果表明，在腫瘤分期相似的情況下，保留膀胱的手術(shù)其5年生存率與膀胱全切術(shù)相似，但對(duì)于侵襲性強(qiáng)的膀胱腫瘤不應(yīng)選擇這種保守的方法。對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌，我院主要采用膀胱部分切除術(shù)，雖國(guó)外已很少采用，但對(duì)于局限性浸潤(rùn)性腫瘤及不適于TURBT的患者，仍不失為一種有效的治療手段，且其5年生存率可與膀胱全切患者相比，因此該術(shù)式在國(guó)內(nèi)仍普遍應(yīng)用[4]，故本組65例中有22例行膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于表淺性膀胱腫瘤采用TUBRT，但也有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于T1G3的腫瘤應(yīng)盡早施行膀胱全切術(shù)。我院治療的43例表淺性膀胱腫瘤在最后的隨訪中，41例無(wú)瘤生存，其中2例做了膀胱全切術(shù)。

膀胱腫瘤有復(fù)發(fā)和進(jìn)展的特點(diǎn)，因此對(duì)其施行保留膀胱的手術(shù)后再輔以膀胱內(nèi)灌注化療藥物，可預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，避免膀胱全切，降低膀胱腫瘤的死亡率[5]。本組65例均采用羥基喜樹(shù)堿治療，8例患者出現(xiàn)輕重不同的膀胱刺激癥狀，沒(méi)有患者因?yàn)樗幬锔弊饔枚Ｖ构嘧ⅰ?/p>

腫瘤的分期、分級(jí)與復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間也有密切的關(guān)系，腫瘤分期越晚、分級(jí)越高，其復(fù)發(fā)率越高，且復(fù)發(fā)時(shí)間越早。本組22例復(fù)發(fā)（33.8%），但從初次治療到第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間平均為18個(gè)月，復(fù)發(fā)間隔明顯延長(zhǎng)，其中16例腫瘤分期為T(mén)2和T3，20例細(xì)胞分級(jí)為G2和G3。發(fā)生轉(zhuǎn)移的1例患者其原發(fā)病理類型為T(mén)3G3，因其就診時(shí)年齡大且有內(nèi)科合并癥，只做了膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后8個(gè)月死于膀胱癌。有2例復(fù)發(fā)患者，其原發(fā)病理類型為T(mén)2G3，復(fù)發(fā)后病理類型進(jìn)展且為多發(fā)，施行了膀胱全切術(shù)，目前無(wú)瘤生存。2例反復(fù)復(fù)發(fā)，病理類型有進(jìn)展，復(fù)發(fā)2次以上施行了膀胱全切術(shù)，1例在膀胱全切術(shù)后28個(gè)月死于膀胱癌。復(fù)發(fā)22例中有2例病理類型T3G3，患者因高齡且有合并內(nèi)科疾患，拒絕膀胱全切術(shù)，再次行膀胱部分切除術(shù)，分別于第一次術(shù)后68個(gè)月及42個(gè)月死于膀胱癌，死亡患者除1人外生存時(shí)間均達(dá)到及超過(guò)三年半。本組65例中有12例進(jìn)展，但進(jìn)展時(shí)間為16個(gè)月余。筆者認(rèn)為，保留膀胱手術(shù)加膀胱內(nèi)灌注羥基喜樹(shù)堿療法治療膀胱癌，在抑制腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展上均有一定成效，對(duì)于患者存活時(shí)間也有明顯改善。

綜上所述，雖然保留膀胱手術(shù)﹢膀胱內(nèi)灌注羥基喜樹(shù)堿療法在治療過(guò)程中必需定期膀胱灌注及膀胱鏡隨訪，但能保留膀胱，對(duì)患者生活質(zhì)量影響小，但對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，此種治療有疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，在本組對(duì)于T3期腫瘤應(yīng)盡早施行膀胱全切術(shù)以挽救生命。