首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京石景山醫(yī)院(100043)王寬 張南飛 萬(wàn)小全
我院自2004年12月~2012年12月8年間共收治新診斷的膀胱移行細(xì)胞癌患者88例,其中17例未做手術(shù)(因其他原因轉(zhuǎn)院或腫瘤屬晚期),2例施行了膀胱全切術(shù),69例施行了保留膀胱的手術(shù)并進(jìn)行了膀胱內(nèi)灌注治療,其中4例失去了隨訪被排除在外,65例患者進(jìn)入了研究。
1.1 一般資料 本組65例,其中男性50例,女性15例,年齡43~86歲,平均69.8歲。臨床分期:Ta-T1N0M0期43例,T2N0M0期14例,T3N0M0期8例;細(xì)胞分級(jí):I級(jí)33例,II級(jí)16例,III級(jí)16例。
1.2 治療方法 保留膀胱手術(shù)包括膀胱部分切除術(shù)22例,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)41例,經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光治療2例。術(shù)后第一周開(kāi)始給予羥基喜樹(shù)堿40mg加生理鹽水40mL膀胱內(nèi)灌注,每周一次8次,每?jī)芍芤淮?次,每月一次8次,膀胱鏡于術(shù)后第一年每3個(gè)月復(fù)查一次,第二年每6個(gè)月復(fù)查一次,第三年起每年復(fù)查一次,術(shù)后每半年作基本血尿及生化常規(guī)、胸片、腹部B超及泌尿系CT等。
2.1 復(fù)發(fā)率與進(jìn)展率 65例患者平均隨訪36.5個(gè)月(12~96個(gè)月)。在隨訪期內(nèi),22例復(fù)發(fā)(33.8%),從初次治療到第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間平均為18個(gè)月(3~30個(gè)月)。在65例患者中,12例進(jìn)展(18.5%),從初治到進(jìn)展的平均時(shí)間為16.8個(gè)月(8~36個(gè)月)。1例患者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,在隨訪8個(gè)月時(shí)死于膀胱癌。
2.2 復(fù)發(fā)后的處理 在復(fù)發(fā)的22例中,有2例施行了膀胱全切除術(shù),2例施行了膀胱部分切除術(shù)+膀胱內(nèi)灌注治療,18例施行了TURBT+膀胱內(nèi)灌注治療。有12例發(fā)生了2次及2次以上復(fù)發(fā),2例施行了膀胱全切除術(shù),10例均采用TURBT+膀胱內(nèi)灌注治療。
2.3 最后的隨訪結(jié)果 61例無(wú)瘤生存,4例死亡,死因均為膀胱癌。
膀胱移行細(xì)胞癌是膀胱惡性腫瘤的最常見(jiàn)病理類型,其治療方法取決于腫瘤的分期和細(xì)胞分級(jí)。表淺性腫瘤常采用TURBT,而浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高,較易發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后差,病死率較高,治療較復(fù)雜,復(fù)發(fā)率高。近年來(lái),浸潤(rùn)性膀胱癌的外科治療有很大進(jìn)展,目前對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌(invasive bladder cancer,IBC)的治療除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)外,大多采用根治性全膀胱切除術(shù)。
根治性膀胱切除術(shù)創(chuàng)傷大,高齡或有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者無(wú)法耐受該術(shù)式,術(shù)后排尿方式改變而導(dǎo)致生活方式改變,使多數(shù)患者難以接受。雖然原位新膀胱術(shù)提高了一部分膀胱癌根治術(shù)患者的生活質(zhì)量,但術(shù)后大多患者還會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥,且有2%~3%的手術(shù)死亡率[1]。Shipley[2]和Matos[3]報(bào)道對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌患者采用TURBT并結(jié)合放療、化療的結(jié)果表明,在腫瘤分期相似的情況下,保留膀胱的手術(shù)其5年生存率與膀胱全切術(shù)相似,但對(duì)于侵襲性強(qiáng)的膀胱腫瘤不應(yīng)選擇這種保守的方法。對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌,我院主要采用膀胱部分切除術(shù),雖國(guó)外已很少采用,但對(duì)于局限性浸潤(rùn)性腫瘤及不適于TURBT的患者,仍不失為一種有效的治療手段,且其5年生存率可與膀胱全切患者相比,因此該術(shù)式在國(guó)內(nèi)仍普遍應(yīng)用[4],故本組65例中有22例行膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于表淺性膀胱腫瘤采用TUBRT,但也有報(bào)道認(rèn)為,對(duì)于T1G3的腫瘤應(yīng)盡早施行膀胱全切術(shù)。我院治療的43例表淺性膀胱腫瘤在最后的隨訪中,41例無(wú)瘤生存,其中2例做了膀胱全切術(shù)。
膀胱腫瘤有復(fù)發(fā)和進(jìn)展的特點(diǎn),因此對(duì)其施行保留膀胱的手術(shù)后再輔以膀胱內(nèi)灌注化療藥物,可預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展,避免膀胱全切,降低膀胱腫瘤的死亡率[5]。本組65例均采用羥基喜樹(shù)堿治療,8例患者出現(xiàn)輕重不同的膀胱刺激癥狀,沒(méi)有患者因?yàn)樗幬锔弊饔枚V构嘧ⅰ?/p>
腫瘤的分期、分級(jí)與復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)間也有密切的關(guān)系,腫瘤分期越晚、分級(jí)越高,其復(fù)發(fā)率越高,且復(fù)發(fā)時(shí)間越早。本組22例復(fù)發(fā)(33.8%),但從初次治療到第一次復(fù)發(fā)的時(shí)間平均為18個(gè)月,復(fù)發(fā)間隔明顯延長(zhǎng),其中16例腫瘤分期為T(mén)2和T3,20例細(xì)胞分級(jí)為G2和G3。發(fā)生轉(zhuǎn)移的1例患者其原發(fā)病理類型為T(mén)3G3,因其就診時(shí)年齡大且有內(nèi)科合并癥,只做了膀胱部分切除術(shù),術(shù)后8個(gè)月死于膀胱癌。有2例復(fù)發(fā)患者,其原發(fā)病理類型為T(mén)2G3,復(fù)發(fā)后病理類型進(jìn)展且為多發(fā),施行了膀胱全切術(shù),目前無(wú)瘤生存。2例反復(fù)復(fù)發(fā),病理類型有進(jìn)展,復(fù)發(fā)2次以上施行了膀胱全切術(shù),1例在膀胱全切術(shù)后28個(gè)月死于膀胱癌。復(fù)發(fā)22例中有2例病理類型T3G3,患者因高齡且有合并內(nèi)科疾患,拒絕膀胱全切術(shù),再次行膀胱部分切除術(shù),分別于第一次術(shù)后68個(gè)月及42個(gè)月死于膀胱癌,死亡患者除1人外生存時(shí)間均達(dá)到及超過(guò)三年半。本組65例中有12例進(jìn)展,但進(jìn)展時(shí)間為16個(gè)月余。筆者認(rèn)為,保留膀胱手術(shù)加膀胱內(nèi)灌注羥基喜樹(shù)堿療法治療膀胱癌,在抑制腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展上均有一定成效,對(duì)于患者存活時(shí)間也有明顯改善。
綜上所述,雖然保留膀胱手術(shù)﹢膀胱內(nèi)灌注羥基喜樹(shù)堿療法在治療過(guò)程中必需定期膀胱灌注及膀胱鏡隨訪,但能保留膀胱,對(duì)患者生活質(zhì)量影響小,但對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,此種治療有疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),在本組對(duì)于T3期腫瘤應(yīng)盡早施行膀胱全切術(shù)以挽救生命。