符愛珍，蔡永廣，張 穎，蔡東紅，龐江琳

(1廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001;2廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院)

近年來，隨著薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢測技術(shù)的發(fā)展，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和早期宮頸癌檢出率不斷增加。目前，宮頸錐切術(shù)是高級別CIN(Ⅱ、Ⅲ級)的主要診療手段，雖術(shù)后可有效降低宮頸癌的發(fā)生率，但發(fā)展成宮頸浸潤癌的幾率仍遠(yuǎn)高于普通人群。如何更有效、規(guī)范地對該類患者進行隨訪，成為術(shù)后防治宮頸癌的關(guān)鍵?，F(xiàn)對我院105例有完整隨診臨床資料并行宮頸錐切術(shù)的高級別CIN患者進行回顧性分析，探討高危型HPV分型、TCT檢查預(yù)測宮頸錐切后病變殘存或復(fù)發(fā)的作用。

1資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年6月～2011年1月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院或門診治療的高級別CIN患者111例，均按照宮頸病變?nèi)A梯診斷法確診。患者年齡18～52歲，平均34．3歲;術(shù)前HPV檢測陽性105例，TCT陽性88例;陰道鏡下多點活檢確診后擇期行宮頸錐切術(shù)，其中行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)88例，冷刀錐切術(shù)(CKC)23例。術(shù)后病理證實CINⅡ級36例，Ⅲ級75例。

1．2 方法

1．2．1 高危型HPV檢測方法 患者取膀胱截石位，暴露宮頸，擦凈分泌物;用宮頸刷順同一方向旋轉(zhuǎn)3～5次，刷取宮頸外口及宮頸管鱗柱交界區(qū)脫落上皮細(xì)胞，置毛刷于保存液中送檢。采用HybriMax技術(shù)(凱普HPV DNA檢測試劑盒)檢測HPV亞型。高危型包括 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 及中國人常見的53、66 共15 種亞型。1．2．2 TCT檢測方法 樣本獲得同上，根據(jù)《宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)》第2版的標(biāo)準(zhǔn)進行TCT診斷和評估。

1．2．3 隨訪方法 患者術(shù)后第1年每3個月進行TCT及HPV分型檢測1次，1 a后每半年1次。如隨訪中2項檢測中有1項以上陽性，則行陰道鏡活檢。陰道鏡下可疑復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):陰道鏡下多點活檢證實為CINⅡ或更高級別病變。比較分析術(shù)后病變處多點活檢，深度含足夠的間質(zhì);如鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則常規(guī)取3、6、9、12點活檢，必要時再次宮頸錐切術(shù)。將標(biāo)本置于10%甲醛固定后送檢。病變殘存:宮頸錐切治療后半年內(nèi)，仍發(fā)現(xiàn)CIN病變持續(xù)存在。復(fù)發(fā):宮頸錐切治療后無CIN病變，但1 a后又發(fā)現(xiàn) CIN 者［1］。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。采用Pearson相關(guān)分析、χ2檢驗和Binary Logistic分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組除6例失訪外，其余術(shù)后隨訪2 a，病理檢查確診病變殘存12例，復(fù)發(fā)25例。術(shù)后隨訪中需再次陰道鏡活檢55例，3例CINⅢ因病理升級至鏡下早期浸潤癌而行全子宮切除術(shù)，1例升級為宮頸癌Ⅰa2期而行廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。再次宮頸錐切者7例。

術(shù)后HPV檢測陽性55例中，復(fù)發(fā)25例，病變殘存12例;細(xì)胞學(xué)檢查陽性66例中，復(fù)發(fā)25例，病變殘存11例。HPV分型檢測準(zhǔn)確性為71．5%，特異性68．0%，陽性預(yù)測值 60．0%，陰性預(yù)測值95．3%;TCT檢測準(zhǔn)確性為56．4%，特異性45．0%，陽性預(yù)測值52．5%，陰性預(yù)測值75．4%。Pearson分析顯示，術(shù)后HPV 陽性(r=0．544，P=0．011)、同一亞型 HPV 持續(xù)感染(r=0．304，P=0．002)、TCT 陽性(r=0．144，P=0．034)與CIN病變殘存和復(fù)發(fā)有關(guān)。而年齡、病變程度、病變范圍(＞3點)無關(guān)(P均＞0．05)。多因素Logistic分析顯示，宮頸錐切后同一亞型HPV持續(xù)陽性是CIN病變殘存和復(fù)發(fā)的高危因素(P＜0．01)。尤其是HPV16陽性是病變持續(xù)和進展的高危因素。而術(shù)后HPV和TCT兩種檢查均陰性者，無一例發(fā)生病變殘存或復(fù)發(fā)(P＜0．01)。

本組術(shù)后切緣陽性33例，33例CINⅡ中陽性5例，75例CINⅢ中陽性28例，切緣陽性者病變殘留(12例)比例明顯升高。Pearson分析顯示，切緣陽性與CIN病變殘留有關(guān)(r=0．321，P=0．002)。切緣陽性者中，HPV陽性32例，TCT陽性30例。切緣陽性與 HPV 陽性(r=0．365)、TCT 陽性(r=0．456)均呈正相關(guān)(P均＜0．05)。

3 討論

高級別CIN病灶常為多發(fā)和不連續(xù)的，錐切術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能。Ghaem-Magham等［1］研究顯示，切緣陽性術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留為19%，而切緣陰性者僅為3%。但也有研究［2］認(rèn)為，切緣陰性并非病灶切除干凈。對切緣陽性的CINⅢ級患者可行子宮切除術(shù)，但可能至少50%存在治療過度［3］;切緣陰性也不能保證術(shù)后細(xì)胞學(xué)陰性，9．4%可為HSIL或ASCUS-H［4］。所以不論切緣狀態(tài)如何，嚴(yán)密術(shù)后隨訪是非常必要的。美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(ASCCP)推薦，采取細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)合方法。國內(nèi)研究指出，患者病變持續(xù)或進展為癌的時間多為LEEP術(shù)后12～18個月，所以術(shù)后2 a應(yīng)密切隨訪［5］。目前，高級別CIN宮頸錐切術(shù)后的處理，公認(rèn)的模式為術(shù)后6、12個月時檢測HPV DNA，也可采取單獨細(xì)胞學(xué)或聯(lián)合陰道鏡的方法［6］。

高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中最重要的一個致病因素，HPV檢測可分為定量和定性兩種。Kyehyun等［7］同時采用第二代雜交捕獲(HC-Ⅱ)和HPV分型檢測隨訪錐切術(shù)后患者，同樣發(fā)現(xiàn)HPV16亞型感染是錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染的獨立危險因素。Bae等［8］研究發(fā)現(xiàn)，錐切術(shù)后CIN復(fù)發(fā)的惟一危險因素是HR-HPV同一亞型持續(xù)感染。Park等［9］研究發(fā)現(xiàn)，錐切切緣陽性和錐切前HR-HPV RLU/PC≥300是預(yù)測宮頸錐切術(shù)后殘存病變的指標(biāo)［10］。但蔣學(xué)鋒等［11］研究表明，RLU/PC≥500是預(yù)測宮頸錐切術(shù)后殘存病變或復(fù)發(fā)的高危因素，并認(rèn)為如能獲得更完整的切緣資料，克服HC-Ⅱ無法進行HPV分型的缺陷，會獲得更好的效果。本研究結(jié)果表明，宮頸錐切后同一亞型HPV持續(xù)陽性是CIN殘存和復(fù)發(fā)的高危因素(P＜0．01)。尤其是HPV16亞型陽性是病變持續(xù)和進展的高危因素。而術(shù)后隨診中HPV和TCT雙陰性者無一例發(fā)生病變殘存或復(fù)發(fā)(P＜0．01)。曾轉(zhuǎn)萍等［12］進行大樣本篩查發(fā)現(xiàn)，45歲以上婦女患宮頸癌風(fēng)險為45以下的1．88倍。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、病變程度、病變范圍(＞3點)與CIN殘存和復(fù)發(fā)無關(guān)(P均＞0．05)。謝宇等［13］研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡(早婚)、多個性伴侶、過早性生活、早年分娩可能影響宮頸LEEP術(shù)后隨訪檢查的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，HPV、細(xì)胞學(xué)檢測是預(yù)測CIN殘留和復(fù)發(fā)的有用指標(biāo)，但細(xì)胞學(xué)檢測敏感性不如HPV;其原因可能為其中一部分患者為頸管型病變，致使錐切后細(xì)胞學(xué)取材時仍可能漏掉病灶導(dǎo)致假陰性?？傊?，在高級別CIN術(shù)后隨訪時，應(yīng)遵循個體化原則，充分考慮患者的年齡、生育要求、病變范圍和病變程度，并和患者良好地溝通病情，使其積極配合進行嚴(yán)密的隨訪和治療，才能更好地在保留生育功能的同時，提高高級別CIN患者的生存質(zhì)量，降低宮頸癌的發(fā)病率。

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