隋娟娟 張剛鋒

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)南醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

胃鏡、結(jié)腸鏡檢查是診斷消化道早癌及癌前病變最重要的方法。目前有多種新技術(shù)運(yùn)用于胃腸鏡診斷消化道早癌的臨床應(yīng)用中，包括窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy，CE)、細(xì)胞學(xué)內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡以及自動(dòng)熒光成像(auto fluorescence imaging，AFI)等，其中，NBI內(nèi)鏡技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中已逐漸顯示出其優(yōu)越性。

1 NBI技術(shù)診斷早癌的鏡下形態(tài)學(xué)改變

NBI系統(tǒng)是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，用3個(gè)特殊優(yōu)化的窄譜濾光片代替了寬譜濾光片，對(duì)紅、綠、藍(lán)三種不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行限定。研究顯示，波長(zhǎng)越短，滲透深度越淺[1]，且血色素對(duì)藍(lán)光和綠光吸收較強(qiáng)，特別是對(duì)藍(lán)光的吸收能力達(dá)到峰值[2]。NBI通過(guò)限定波長(zhǎng)和波寬，且以短波長(zhǎng)藍(lán)光為主，從而減少了不需要的中間色，使圖像更為清晰[3]；提高了黏膜和黏膜下血管成像的對(duì)比度和清晰度，對(duì)黏膜表淺血管及黏膜組織形態(tài)的細(xì)微變化的強(qiáng)調(diào)效果更加明顯。因此，NBI內(nèi)鏡下腫瘤性和非腫瘤性病變的表淺結(jié)構(gòu)差別明顯，提高了對(duì)臨床上微小病變及早期癌變的檢出率。

目前，對(duì)NBI下腺管開(kāi)口形態(tài)及微血管形態(tài)的分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下分型較易理解分辨。

根據(jù)Endo分型[4]，NBI對(duì)BE黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)的5類(lèi)分型分別為Ⅰ型圓點(diǎn)狀，Ⅱ型長(zhǎng)條狀，Ⅲ型彎曲的卵圓形，Ⅳ型分支或腦回狀，Ⅴ型指狀絨毛樣突起。

食管上皮乳頭內(nèi)血管環(huán)(intra-epithelial papillary capillary loops，IPCL)的分型對(duì)檢出早期食管癌及癌前病變，甚至對(duì)食管癌浸潤(rùn)深度均有重要意義[5]，正常食管的IPCL有3種不同表現(xiàn)：IPCL-TypeⅠ型：IPCL短、細(xì)，分布較稀疏，多見(jiàn)于食管上段；IPCL-TypeⅡ型：IPCL長(zhǎng)粗，分布較上段密集，多見(jiàn)于食管中段；IPCL-TypeⅢ型：IPCL末梢分叉、擴(kuò)張，分布密集、均勻，多見(jiàn)于食管下段。病變食管IPCL表現(xiàn)為IPCL-TypeⅣ型，包括4種不同表現(xiàn)，其與食管癌浸潤(rùn)深度有關(guān)：IPCL-TypeⅣ-1型：IPCL分叉、擴(kuò)張、口徑不等、形態(tài)不一、分布不均；IPCL-TypeⅣ-2型：IPCL-TypeⅣ-1的IPCL延長(zhǎng)；IPCL-TypeⅣ-3型：IPCL 破壞、斜行血管延長(zhǎng)；IPCL-TypeⅣ-4型：IPCL消失，出現(xiàn)形態(tài)不一、走行紊亂的新生腫瘤血管。

NBI下胃小凹形態(tài)參考Sakaki分型[6]分為6型：Ⅰ型為圓點(diǎn)狀，Ⅱ型為細(xì)條狀，Ⅲ型為腦回狀，Ⅳ型為卵圓狀、鱗片狀或網(wǎng)格狀，Ⅴ1型為指狀或絨毛狀，Ⅴ2型可見(jiàn)冠狀淡藍(lán)色表現(xiàn)，Ⅵ型胃小凹不規(guī)則，模糊不清，明顯減少，分布錯(cuò)亂。Ⅰ型主要見(jiàn)于正常胃底和胃體，Ⅱ型主要見(jiàn)于正常的胃竇。胃良性潰瘍周邊黏膜胃小凹分型主要以Ⅲ型和Ⅳ型為主，而胃惡性潰瘍周邊黏膜胃小凹分型主要以Ⅵ型為主。

NBI內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉黏膜淺表形態(tài)分以下4 型[7]：Ⅰ型，黏膜腺管開(kāi)口呈圓形或橢圓形，看不到微血管結(jié)構(gòu)；Ⅱ型，可觀察到細(xì)小血管，沿腺管開(kāi)口周?chē)?guī)則排列；Ⅲ型，微血管形態(tài)不規(guī)則，增多、增粗、分布不均勻，腺管開(kāi)口呈線樣或絨毛狀；Ⅳ型，微血管減少，扭曲、中斷，腺管開(kāi)口形態(tài)不清或消失。

2 NBI的臨床應(yīng)用

2.1 Barrett's 食管(BE)

BE是指食管下段正常的復(fù)層鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理改變，可伴腸化生或無(wú)腸化。其中伴有特殊腸上皮化生(specialized intestinal metaplasia，SIM)者屬于食管腺癌的癌前病變，即病理性BE。內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管下段呈舌型、島型或全周型的橘紅色柱狀上皮黏膜，齒狀線上移或模糊不清。傳統(tǒng)內(nèi)鏡篩查SIM的方法存在取材部位盲目性，檢出率較低，僅38%左右[8]。

Hamamoto等[9]于2004年分別應(yīng)用普通放大內(nèi)鏡、NBI放大內(nèi)鏡(NBI-ME)及CE對(duì)11例BE患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示NBI對(duì)SIM的檢出率明顯高于普通內(nèi)鏡，與CE接近。與普通放大內(nèi)鏡相比，NBI-ME能更清楚的顯示胃食管鱗柱狀上皮交界處、柵狀血管、黏膜表淺結(jié)構(gòu)及毛細(xì)血管，且與其組織病理學(xué)診斷的一致性更強(qiáng)。

Kara等[10]應(yīng)用NBI-ME對(duì)63位BE患者隨機(jī)選取的區(qū)域進(jìn)行攝像和活檢，并分析了與病理診斷結(jié)果的符合率，發(fā)現(xiàn)80%病理診斷的SIM表現(xiàn)為規(guī)則的絨毛或腦回狀的腺管開(kāi)口，多數(shù)結(jié)構(gòu)整齊且有規(guī)則的血管走形，另外20%的SIM粘膜平坦并且有規(guī)則的表現(xiàn)正常的長(zhǎng)管狀分支血管。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，HGD在NBI下的特征主要包括三種畸形，即不規(guī)則或被破壞的腺管開(kāi)口、不規(guī)則的毛細(xì)血管形態(tài)、異常孤立的血管?；蔚陌l(fā)生頻率與不典型增生的分級(jí)呈正相關(guān)。

在Sharma等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性群組研究中，應(yīng)用NBI-ME對(duì)51例確診或疑診的BE患者進(jìn)行觀察，并與病理組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，脊?fàn)? 絨毛狀改變的腺管開(kāi)口診斷SIM的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為93.5%、86.7%和94.7%，形態(tài)不規(guī)則或扭曲的腺管開(kāi)口及毛細(xì)血管形態(tài)明顯不規(guī)則的病灶診斷HGD的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率分別為100%、98.7%、95.3%，有效的減少了HGD的漏診。

Goda等[12]近幾年來(lái)的研究結(jié)果顯示，食管腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則的黏膜微結(jié)構(gòu)(pattem 5)和不規(guī)則的毛細(xì)血管形態(tài)(category Ⅴ)，兩者診斷腺癌的敏感性和特異性均接近100%；而SIM多表現(xiàn)為腦回樣黏膜微結(jié)構(gòu)(pattern 4，敏感性為56%，特異性為79%)和常春藤或DNA樣毛細(xì)血管形態(tài)(category Ⅳ，敏感性為77%，特異性為94%)。綜上所述，在NBI-ME觀察下，一些形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生不規(guī)則改變的病變應(yīng)高度懷疑HGC和EC，明顯改善了其診斷的準(zhǔn)確性。

國(guó)內(nèi)戈之錚等[13]對(duì)29例已內(nèi)鏡確診為BE的患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，在觀察鱗柱狀上皮交界的病變輪廓清晰度方面，NBI最清晰，染色次之；在對(duì)BE黏膜的腺管開(kāi)口形態(tài)顯示方面，NBI與染色接近；在對(duì)淺表毛細(xì)血管的觀察中，NBI有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

2.2 早期食管癌及癌前病變

食管癌前病變指鱗狀上皮重度異型增生和原位癌[14]；早期食管癌指黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中晚期食管癌較易診斷，但早期癌及微小癌極易漏診、誤診。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清楚地觀察到食管上皮內(nèi)血管及深層血管，可將IPCL分型，增強(qiáng)病變部位與周?chē)ｐつさ膶?duì)比性，從而發(fā)現(xiàn)早期的表淺癌。

Kumagai等[15]用IPCL分型來(lái)判斷腫瘤的侵襲深度。m1期只有IPCL擴(kuò)張，m2期IPCL既有擴(kuò)張又有延長(zhǎng)，m3期表現(xiàn)為IPCL變形和腫瘤血管混合存在，sm型則完全被粗大的腫瘤血管替代。以上NBI下分型與組織病理學(xué)的浸潤(rùn)深度分型有高達(dá)83.3%的一致性，因此認(rèn)為NBI放大內(nèi)鏡下IPCL在判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度方面具有重要意義。

Inoue等[16]的研究也指出，采用NBI合并放大內(nèi)鏡可顯示鱗狀上皮IPCL的形態(tài)學(xué)變化，從而可以精確的指導(dǎo)靶向活檢，提高病變的檢出率，同時(shí)有助于診斷食管鱗癌和判斷其浸潤(rùn)深度，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)師選擇最佳的治療方案。

張?jiān)旅鞯萚17]及吳承榮等[18]的研究均顯示，與白光模式相比，NBI模式可明顯提高低年資內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)病變的檢出率；NBI對(duì)病變的檢出率雖低于碘染色，但對(duì)高級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變的檢出率二者無(wú)明顯差異，主要差別在對(duì)低級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變的檢出率。筆者認(rèn)為，NBI內(nèi)鏡檢查減少了碘染色的一些弊端，且操作簡(jiǎn)單、觀察廣泛，病變檢出率較接近，明顯優(yōu)于碘染色。

2.3 早期胃癌

早期胃癌(EGC)是指癌腫僅侵犯黏膜層或黏膜下層而未侵及固有肌層(不管是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小)。已有研究表明，早期胃癌的鑒別在于胃粘膜表面腺管開(kāi)口及微血管形態(tài)的改變。胃粘膜腸上皮化生被公認(rèn)為是胃癌的一種癌前病變， NBI可明顯提高對(duì)其的檢出率。

Nakayoshi等[19]應(yīng)用NBI-ME對(duì)165例凹陷型早期胃癌病人進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，病變血管有網(wǎng)狀、螺旋形、其他3種類(lèi)型。在109例分化型腺癌中，有66.1%有細(xì)網(wǎng)狀血管形態(tài)的改變，在56例未分化型腺癌中，有85.7%表現(xiàn)為螺旋形血管形態(tài)改變。NBI-ME可以精確的指導(dǎo)對(duì)可疑病變部位進(jìn)行靶向活檢，減少活檢塊數(shù)，進(jìn)而明顯提高病變的檢出率。

Uedo等[20]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃粘膜腸上皮化生在NBI下的特征性表現(xiàn)為上皮表面的淡藍(lán)色的脊(the light blue crest，LBC)，可提高腸化生診斷的準(zhǔn)確性。他們應(yīng)用NBI-ME對(duì)34例萎縮性胃炎病人進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示LBC對(duì)胃黏膜腸上皮化生的敏感度是89%，特異度是93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是91%，陰性預(yù)測(cè)值是92%，準(zhǔn)確率是91%。

郭濤等[21]參考國(guó)外最新相關(guān)文獻(xiàn)，建立了一個(gè)NBI-ME診斷早期胃癌的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為診斷早期胃癌需同時(shí)滿足以下3個(gè)特征性改變：①黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失；②黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失；③病變與周?chē)つし纸纭Ｑ芯恐邪l(fā)現(xiàn)，前兩個(gè)改變是相對(duì)最為重要的。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，腺管開(kāi)口形態(tài)異常的黏膜絕大多數(shù)同時(shí)存在微血管形態(tài)異常，兩者總是相伴隨行的。而對(duì)于表覆白苔的潰瘍性病變，由于難以清晰的觀察到病變中央黏膜的腺管開(kāi)口及微血管形態(tài)，此時(shí)，潰瘍周邊的黏膜與周?chē)つさ慕唤缇€則尤為重要，可能會(huì)觀察到異常的腺管開(kāi)口和微血管形態(tài)。

2.4 結(jié)直腸良、惡性病變

結(jié)直腸癌的癌前病變主要是結(jié)直腸腺瘤，有時(shí)與良性病變?cè)錾韵⑷庠谄胀▋?nèi)鏡下不易鑒別。NBI可以清晰的觀察到黏膜的腺管開(kāi)口及微血管形態(tài)，以此來(lái)區(qū)分結(jié)直腸腫瘤性病變和非腫瘤性病變，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)一些普通腸鏡易漏診的平坦型及早期微小病變。

Chiu等[22]、Machida等[23]及Tischendorf等[24]的研究比較分析了NBI和CE鑒別腫瘤和非腫瘤的價(jià)值，結(jié)果按照Kudo分型評(píng)估，顯示NBI和CE在對(duì)腫瘤和非腫瘤的鑒別上沒(méi)有顯著性差異，但NBI與CE相比，無(wú)需噴灑染料，且操作簡(jiǎn)單，易于在臨床上推廣應(yīng)用。

劉紅等[25]研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸腺瘤黏膜表面形態(tài)(包括腺管開(kāi)口和微血管形態(tài))與病理之間的關(guān)系歸納為：Ⅰ型主要見(jiàn)于增生性息肉，Ⅱ型主要見(jiàn)于腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，而Ⅲ型和Ⅳ型則主要見(jiàn)于腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者。Ⅲ型在隆起型病變多見(jiàn)，Ⅳ型在扁平型病變多見(jiàn)。因此應(yīng)用NBI有助于結(jié)腸表面型病變的診斷和及時(shí)的內(nèi)鏡下治療：其中Ⅰ、Ⅱ型多為增生性病灶，暫時(shí)不用處理，可僅用內(nèi)鏡隨訪；而Ⅲ、Ⅳ型有一定惡變傾向，應(yīng)及時(shí)行病灶切除治療；Ⅴ型病變則需行外科手術(shù)治療。

姜泊等[26]比較NBI與染色技術(shù)對(duì)大腸腫瘤及非腫瘤性病變的鑒別診斷精度差異。研究結(jié)果顯示，常規(guī)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的病變?yōu)?0.5%，采用NBI發(fā)現(xiàn)病變有98.6%，漏診的主要為平坦型病變。根據(jù)腺管分型和血管分型，NBI對(duì)腫瘤或非腫瘤的判斷符合率為91.8%，染色內(nèi)鏡為82.3%(P<0.01)。NBI對(duì)于平坦型病變的發(fā)現(xiàn)和診斷尤其有利。

NBI與染色內(nèi)鏡相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，只需按下按鈕即可在白光與NBI下轉(zhuǎn)換，可觀察整個(gè)胃腸黏膜；避免碘過(guò)敏及碘染色造成的嗆咳、胸骨后燒灼感、致癌等不良反應(yīng)；可觀察到碘染色無(wú)法觀察到的食管入口、頸段食管及下咽等部位。NBI可用于癌前病變及早期癌的廣泛篩查，提高病變檢出率，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

總之，NBI作為一種新興技術(shù)，其結(jié)合放大內(nèi)鏡(NBI-ME)可清楚的觀察到黏膜表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)，提高早期病變的檢出率，在胃腸道良、惡性病變的鑒別診斷上，其敏感性、特異性等均與染色內(nèi)鏡相近，但其有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、避免了染料的不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，因此，受到了廣大內(nèi)鏡學(xué)家的青睞。但目前NBI臨床應(yīng)用時(shí)間太短，不同醫(yī)師對(duì)圖像的分析存在較大的主觀性，尚缺乏統(tǒng)一明確、公認(rèn)的判別標(biāo)準(zhǔn)，尚待大樣本病例的觀察研究。

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