陸玉芳

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇昆山,215300)

膽總管切開取石、T管引流術(shù)是普外科的常規(guī)手術(shù),其目的是引流膽汁,消除膽管感染,便于治療膽管殘余結(jié)石,防止術(shù)后膽漏,支撐膽道[1]等。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步,術(shù)后2周以上拔除T管很少出現(xiàn)膽漏,但仍有發(fā)生,據(jù)文獻(xiàn)報道,其發(fā)生率在國外為0.8%,中國國內(nèi)為0.97%～5.60%[2]。近年來,T管拔出后出現(xiàn)膽漏的報道日益增多,故提高護(hù)理人員對膽漏的認(rèn)識就顯得尤為重要。

1 膽漏的發(fā)生原因

1.1 患者因素

纖維竇道的形成不良及損傷缺失均可致膽漏的發(fā)生,前者占 26.3%,后者占63.7%[3]。老年、年幼、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、免疫功能缺陷、惡病質(zhì)以及合并消化吸收功能障礙等均會導(dǎo)致全身抵抗力差,免疫力低下,組織愈合能力差,影響竇道的形成[4]。

1.2 醫(yī)源性因素

1.2.1 醫(yī)用材料因素:T管材料的選擇亦是近年來拔管后膽漏病例增多的原因之一[5-6],硅膠或高分子聚合材料T管因其刺激性小,難在短時間內(nèi)形成牢固的道竇。宜選用天然橡膠等對組織刺激較大的材料,可刺激局部肉芽生長,粘連形成,利于形成牢靠的竇道。

71.2.2 術(shù)中因素:術(shù)中解剖膽總管過長導(dǎo)致膽總管壁血供不足;選取T管過粗,T管短臂過長;縫合膽總管過密,縫線過粗,縫合膽總管時誤縫T管[7]。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥:不能按期拔腹腔引流管,術(shù)后膽管殘石,術(shù)后肺部感染、反復(fù)咳嗽,可使纖維竇道形成不全或損傷形成纖維竇道[8];二次膽管手術(shù)由于正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞、血運(yùn)的改變、腹腔的粘連,亦是導(dǎo)致膽漏的危險因素[9]。

1.2.4 其他:拔管時用力過猛、患者或醫(yī)護(hù)人員誤拔、膽總管下段殘余結(jié)石或良性乳頭狹窄致膽管梗阻等諸多原因亦可造成拔除T管后發(fā)生膽漏[10]。

2 治 療

2.1 保守治療

根據(jù)膽漏的部位、大小、病情輕重來確定治療措施。無明顯腹膜炎表現(xiàn),可行保守治療。經(jīng)T管竇道置入適當(dāng)引流管,同時給予禁食補(bǔ)液、抗感染、解痙、抑制消化液分泌等治療,并行B超動態(tài)觀察腹腔積液量。積液量增多,引流不暢,可在B超引導(dǎo)下行穿刺引流,必要時行小切口置雙腔管持續(xù)負(fù)壓引流[8]。沈琦等[11]報道拔T管后發(fā)生膽漏的患者經(jīng)保守治療,治愈率達(dá) 80%;徐敏等[12]報道在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入引流管或多次抽吸治療膽漏安全可靠,縮短了治愈時間,免除了再次手術(shù)的創(chuàng)傷,且方法簡單易行。

2.2 內(nèi)鏡治療

對于非手術(shù)治療無效或從竇道內(nèi)置入導(dǎo)尿管失敗或局部膽汁引流效果不佳的患者,應(yīng)盡早行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及放置鼻膽引流管治療[13]。楊波[14]等應(yīng)用ERCP、十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或膽道內(nèi)支架植入術(shù)成功治療膽漏患者18例;Llaeh等[15]運(yùn)用ERCP診斷膽漏,同時行乳頭括約肌切開術(shù)治療膽漏,治愈率為88%;王愛東等[16]也認(rèn)為ERCP是肝膽術(shù)后膽漏首選的診療手段。

2.3 再手術(shù)治療

經(jīng)上述處理但病情無改善甚至加劇者,應(yīng)盡早考慮行再手術(shù)治療。術(shù)中要清洗腹腔,找到瘺口,重置T管和腹腔引流管;如術(shù)中無法確定膽漏的位置,可在膽漏周圍放置多根多孔引流管[1],部分患者可自愈;近年來報道了腹腔鏡手術(shù)治療拔T管致膽漏的成功經(jīng)驗(yàn)[17];江宗興等[18]報道經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(PTCD)、經(jīng)皮腹腔穿刺引流及Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)序貫治療高位膽管損傷合并膽漏的手術(shù)方式。

3 護(hù) 理

3.1 體位與疼痛的護(hù)理

膽漏發(fā)生后腹痛一般比較嚴(yán)重,可協(xié)助患者取右側(cè)半臥位[19],以防膽汁積聚在膈下,同時可應(yīng)用解痙藥。禁用嗎啡類止痛藥[20],以免使Oddis括約肌收縮,影響膽汁進(jìn)入腸道,使腹膜炎加重。

3.2 病情觀察

3.2.1 腹部體征:羅盛淑等[21]報道18例膽漏患者中所有患者于拔除T管后5 min～5 h出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、惡心;查體示右上腹或全腹壓痛、肌緊張和反跳痛。

3.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征:膽汁刺激所致的劇烈疼痛,特別是腸痙攣性疼痛和膽汁刺激后引起的腹腔大量滲出,?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)休克的一些表現(xiàn)[22]。需嚴(yán)密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等。

3.3 心理護(hù)理

T管拔除術(shù)后合并膽漏患者因病程長、醫(yī)療費(fèi)用高,拔管后又出現(xiàn)腹痛不適以及擔(dān)心疾病的預(yù)后等會出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼心理[23];尹秀芬等[24]認(rèn)為患者及家屬往往對拔出T管后出現(xiàn)膽漏的情況不能理解,大部分表現(xiàn)出偏激態(tài)度,故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動與患者、家屬溝通,全面介紹膽漏的原因及處理方法,通過交流,積極給予患者心理疏導(dǎo),解除其顧慮,從而以最佳心態(tài)配合治療及護(hù)理。

3.4 引流管護(hù)理

3.4.1 再置入管道的護(hù)理:保持引流管通暢和持續(xù)負(fù)壓至關(guān)重要[25]。與手術(shù)醫(yī)師溝通各管道放置的位置;向患者解釋重新置管引流的重要性,以取得配合;妥善固定,加用腹帶,保持通暢;每 2～4 h順向擠壓引流管,防止堵塞造成引流液不多的假象;置入后注意觀察引流液的顏色,發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或無膽汁引流時,應(yīng)及時查找原因;需再次手術(shù)的患者術(shù)后引流管多,如腹腔引流管、導(dǎo)尿管等,各種引流管應(yīng)有明確標(biāo)志。

3.4.2 鼻膽管護(hù)理:妥善固定鼻膽管,促進(jìn)耐受,防止脫落;保持膽汁引流通暢,防止鼻膽管阻塞,必要時可適當(dāng)沖洗;觀察鼻膽管引流膽汁的顏色、性狀,防止出血或感染;防止水電紊亂,保持酸堿平衡;警惕胰腺炎、腸穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)[26],必要時可監(jiān)測引流液的淀粉酶值。諸葛燕紅[27]報道25例膽漏患者行ENBD治療經(jīng)護(hù)理人員妥善固定,外接負(fù)壓器指導(dǎo)帶管患者下床活動,無導(dǎo)管脫落、逆行感染等發(fā)生;經(jīng)口腔護(hù)理2次/d,鼻腔護(hù)理2次/d,無因鼻咽部不適而造成意外拔管事件發(fā)生;l例鼻膽管滑入十二指腸內(nèi)予重新放置;3例患者出現(xiàn)血尿淀粉酶升高;2例患者主訴口渴、乏力、食欲差、尿少,復(fù)查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)低血鉀,經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀后癥狀緩解。李朝霞等[28]報道12例鼻膽管引流患者開始引流量可達(dá)500～1500 mL/d,以后逐漸減少;有2例合并膽管結(jié)石,引流液為深褐色,1例合并膽管炎,引出黃色絮狀物,引流2～3 d顏色逐漸變成淡黃色。

3.5 生長激素的使用

張沛遠(yuǎn)等[29]在26例膽漏患者的治療中對5例膽漏量較大經(jīng)傳統(tǒng)方法治療10～60 d后情況無顯著改善的患者,加用生長激素8 U/d皮下注射,用藥7～14 d,除2例老年患者出現(xiàn)血糖輕度增高外,無其他明顯副作用,均在2周內(nèi)治愈,另外其還考慮膽瘺早期使用生長抑素或聯(lián)合使用生長激素及生長抑素。張黎[30]報道32例膽漏患者中觀察組16例患者加用生長抑素3 mg+5%葡萄糖液250 mL靜脈持續(xù)泵入,20 mL/h,維持24 h,直至膽漏停止后3 d,與對照組比較,2組患者引流量及停止時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中1例患者出現(xiàn)惡心等不適,經(jīng)降低藥物濃度后癥狀減輕;2例患者出現(xiàn)一過性血糖降低,通過調(diào)整滴速后血糖很快恢復(fù)至正常范圍。

3.6 飲食護(hù)理

一旦發(fā)生膽漏,應(yīng)立即讓患者禁食禁水,因膽汁的丟失使得電解質(zhì)大量丟失,可引起患者的消化不良及食欲減退。為了保證機(jī)體修復(fù)創(chuàng)傷所需的營養(yǎng),在腸蠕動未恢復(fù)前,羅怡等[31]采用胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療,待患者腹痛、腹脹消失,腸蠕動恢復(fù)后逐步恢復(fù)飲食,并監(jiān)測體重、血糖、電解質(zhì),觀察傷口愈合情況,以判斷患者的營養(yǎng)狀況及竇道的形成情況,防止高血糖、電解質(zhì)紊亂等情況的發(fā)生。

3.7 皮膚護(hù)理

注意保護(hù)引流管引流處的腹壁皮膚,王新蘭等[32]報道膽汁外滲量多時,換藥后使用康樂保皮膚保護(hù)膜以及造口粉,可有效防止膽汁對皮膚的刺激;潘銀珍等[33]研究將人工肛袋用于膽漏患者,能提高患者的舒適度,降低膽漏周圍皮膚炎癥發(fā)生率,并減少護(hù)理工作量。

4 小 結(jié)

膽漏重在預(yù)防,護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)師完善患者的術(shù)前準(zhǔn)備,提高患者的手術(shù)耐受力;對于剛拔T管的患者,要重視患者的主訴,若拔管后很快出現(xiàn)腹痛,應(yīng)立即通知醫(yī)師,密切觀察疾病的進(jìn)展情況。在護(hù)理工作中,要重視患者的心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和其他并發(fā)癥情況,同時將飲食指導(dǎo)、導(dǎo)管護(hù)理作為健康教育的重要內(nèi)容。

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